室性心动过速药物治疗

室性心动过速药物治疗第1页/共23页室性心动过速药物治疗第2页/共23页1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性第3页/共23页2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速

—多为折返(2)通道疾病引起的室速

—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发第4页/共23页3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病第5页/共23页4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常第6页/共23页5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%

起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚第7页/共23页6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作

(2)预防远期复发

(3)防治猝死第8页/共23页7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)第9页/共23页8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min

维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min

维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min

维持量1mg/min6h

维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min第10页/共23页9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击

IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾第11页/共23页10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病

ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物第12页/共23页11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强第13页/共23页12.室速/室颤一级预防研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低

SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升

PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪

LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率

LVEF<40%安慰剂

NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率

LVEF<40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后

PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率

non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率

LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高

第14页/共23页CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响

LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率

PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中

NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差别

LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT总死亡率抗心律失常药

LVEF35%(80%胺碘酮)

ICD的死亡率低

NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后总死亡率ICD进行中

EF30%无ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中

LVEF<40%和心脏停跳抗心律失常药

non-SVT-SVT不治疗

第15页/共23页13.VT/VF一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱发出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率第16页/共23页14.VT/VF二级预防

研究入选病人观察终点治疗方法结果ESVEM心脏停跳心律失常反复EP指导下药物治疗EP和Holter二者指

SVTHolter指导下药物治疗导治疗无差别，

PVC>10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药物治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率

ICDAVEI心脏停跳总死亡率

ICDICD活存率高

SVT生活质量经验胺碘酮EF<35%者得益大价/效比EP/Holter指导下

SotalolCIDS心脏停跳总死亡率ICDICD优于胺碘酮

SVT胺碘酮第17页/共23页15.VT/VF二级预防结论(1)I类药物不及Ⅲ类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD

是相似的(5)不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择(6)若胺碘酮不能应用或无效，Sotalol可选择(7)ICD和胺碘酮可合并应用第18页/共23页16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率

(未被ELITEⅡ试验证实)第19页/共23页17.持续性单型性VT治疗流程

单型性VT

缺血性心脏病非缺血性心脏病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心脏结构正常结构异常

LVH，CHF

EF40%EF>40%

急诊：

电击复律

利多卡因利多卡因

电击复律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平电击复律远期：

ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治疗胺碘酮ICD不治疗

第20页/共23页18.多形性室速治疗流程

多形性VTLQTSQT正常或轻度延长先天性后天性原发性PVT/VT缺血性PVTBBs纠正原因ICD利多卡因起搏临时起搏BB胺碘酮左星状N切除补钾BBsICD补镁CAGPCICABGICD第21页/共23页19.稳定性VT治疗

血液动力学稳定VT

单形性VT多形性VT

正常心功能