XX市X三甲医院推进医联体建设实践探索

XX市X三甲医院推进医联体建设实践探索2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，联通和流动，优化医疗服务体系整体效能，满足群众就近就医的需求，是落实[1-2“X医附一院”）在医联体建设方面的实践为研究对象，着重探讨大型公立医院推进医联体建设过程中存在的问题和完善途径，为医联体建设和发展探索可行路径。2013年，X医附一院开始探索建设医联体，以院本部为核心，依托院本部和3医院集团X医附一院医院集团于2013年3月成立，目前已发展成“1＋3＋17＋5”的区域医疗格局，包含院本部、3所直属分院、17所XX市内托管医院和5所市外托管医院。集团内各托管医院的资产所有权仍归辖区政府所有，实行独立的资产管理模式，辖区卫生行政部门享有辖区人民医院医疗行政管理权。专科联盟自2015年以来，X医附一院在医联体总体框架下，以呼吸、妇产、麻醉等优势特色学科牵头，成立了37个专科联盟。专科联盟以专科协作为桥梁，发挥X医附一院优势专科龙头引领作用，联合各医疗机构相关学科力量，搭建远程医疗教育平台，打通专科资源共享通道，建立健全沟通联络机制，提升联盟成员对重大专科疾病的诊治能力，形成分层补位发展模式。远程医疗协作网目前，医院已搭建起比较成熟的远程医疗协作网，成员单位包括147家医疗机构。通过远程医疗协作网，为基层医疗机构提供远程会诊、远程放射、远程心电、远程教育等12个服务项目，实现市、区（县）、乡（社区）三级联动，覆盖公立、民营、诊所等医疗机构，不断扩大优质医疗资源服务半径。结合上级文件精神和医院发展的战略目标，首先采集医联体的相关数据和资料，总结医联体建设工作现状，通过问卷调查法、实地调研法、访谈法等，探究当前医联体内部环境的优势劣势以及外部环境的机遇挑战。医联体内部各成员单位在总结以往工作经验的基础上，科学分析自身存在的问题，提出具体的需求和发展目标。其次，分析产生问题的原因，组织专家采用德尔菲法或头脑风暴法，找准问题，深挖根源，并反复论证。再次，区分问题产生的主要矛最后，根据问题产生的原因，精准制定解决措施，并按照“6W1H”原则（Who-责任者，Whom-服务对象，Why-工作目标，What-行动方案，Where-工作地点，WhenHow一是开通双向转诊绿色通道，推动实施分级诊疗，让老百姓享受更优质更便捷的医疗服务，促进本市整体医疗水平的提升。二是纵向整合医疗资源，实现资源共享，帮助基层医院提高管理能力和技术水平，深化公立大型医院对口支援。健全医联体组织架构，成立工作领导小组，研究制定中长期发展规划，全面统筹协调推进医联体相关事宜，为医联体建设重点合作项目提供组织保障。设立专门办事机构-对外医疗事务联络部，根据上级文件精神和医院总体部署，制定医联体建设工作方案；组织医联体内部工作的协作、交流、沟通；结合基层医疗机构的需求，制定年度人员派出计划，有效监督、及时考核派出下沉医务人员的工作情况；组织专家对基层医院开展等级医院创建、学科建设、人才培养、科教管理；总结上报医联体建设工作成效、问题与建议等。最终形成牵头医院、基层医疗机构、管理部门、临床医技科室四级责任区，上下联动，打造覆盖医联体内各级医疗机构的管理网络[4]，提高各项制度的渗透和执行力度，切实保证各项工作任务落地见效。通过人才、技术下沉，不断补齐基层医疗机构的短板。一是派驻管理专家。派驻1名具有一定管理经验的高级职称专家到托管医院担任常务副院长，任命8～10室共建，师带徒”，提升技术水平。派出医疗团队以专家坐诊、查房指导、专科培训、手术操作指导、专题讲座、学术活动等形式促进成员单位医疗技术水平的提升。指导和支持基层医院开展新技术、新项目，形成“科室对科室，师带徒一对一”的帮扶关系，双方科室与人员形成无缝链接。三是人才培养。设立优秀中青年人才培养专项基金，每年从各托管医院选拔10～15名重点中青年优秀人才，资助其赴国内外优秀单位做访问学者或进行专业培训、研修，着重培训专科人才或专项技术人才。四是指导学科建设。通过实施学科答辩、科研申报答辩、教学比赛等形式，指导成员单位进行学科建设，指导帮助打造或申六是“互联网＋远程医疗”。建立远程会诊中心和远程教育中心，保持数据共享、X医附一院对外医疗事务联络部与各医联体成员单位专门办事机构建立了常态化联系和汇报制度，实时督导、检查和考核基层医院的相关工作，及时梳理工作中的一些矛盾和问题，形成“问题清单”。首先，完善信息反馈机制。通过巡查寻访、信息报送、总结述职等方式，及时收集数据信息，跟进基层医疗机构的工作完成情况，根据计划阶段设置的不同层次工作目标，量化考核派出人员的工作完成情况和各医院的配合程度。其次，对所有托管医院实行年度考核与评奖，将等级创建、学科建设、医教研等成效，以及双向转诊、履行合医联体制度的建立是一项长期且艰巨的任务。一项成熟的制度要经历建立、完善、发展、创新的过程，任何制度的内容和形式都需要根据外部环境的变化和内部发展方向的调整而不断更新。基于以上认识，一是在总结成功经验、汲取失败教训的基础上，不断完善、改进医联体建设管理制度、派驻人员管理办法等，进而形成可辐射、可推广的制度规范，指导下一阶段工作的开展；二是通过信息反馈机制，了解成员单位的发展需求，按照“一单位一清单”原则，及时调整合作协议，探求最优的合作模式；三是定期督导检查成员单位制度文化建设和落实情况，不断提高医院管理的精细化、规范化、科学化水平；四是对工作中发现的突出问题和薄弱环节，提出有针对性的处置和整改措施，并逐一明确责任人、整改目标、措施和时限，补齐成员单位管理、医疗、科研等短板[7]。成效分析X医附一院的医联体建设经过近10年的探索实践，以“摸家底、找差距、明方向、提措施、促发展”为核心思想，明确与各成员单位进行高层次合作的发展方向，搭建人才、技术、资源、品牌四大共享平台，逐步建立起比较完备1/64/1712项。X医附一院牵头成立37个专科联盟，成员累计包括3323个专科，覆盖XX市、四川省等12个省（直辖市、自治区）。目前，已举办线上、线下学术交流活动34绿色通道、适宜技术推广等多样化合作渠道，有效提高了XX市乃至周边地区远程医疗协作网现有医疗机构147家，其中基层医疗机构109家，覆盖XX市35个区县。远程医疗协作网有效提升了优质医疗资源的可及性：一是服务量大。截至2022年3月底，累计提供各类远程医疗服务超过136万例次。二是服务响应迅速。远程会诊急诊1小时内开展，平诊6小时内完成安排；远程心电、远程影像急诊30分钟内开展，平诊当天完成诊断；远程病理24小时内完成诊断。三是服务质量稳定。实现远程会诊过程录像，全程可追溯；远程诊断均提供医生初诊、专家复核的诊断报告；目前远程医疗服务保持“零纠纷”。四是切实服务基层。远程医学教育直播154场，覆盖基层近5.8万人次，上传覆盖各类教育层次的视频教材463部供在线医院免费24小时点播。讨论由于医联体成员单位的行政隶属关系分属不同的管理部门，行政管理权、人事调配权和经济分配权依然相对独立。虽然牵头医院制定了比较完善的规章制度，但是在实践过程中不能很好地对成员单位进行约束，导致评价、监督和反馈等环节落实不到位，帮扶举措在基层医疗机构实施效果打折扣。根据医院的实际情况，应逐步构建更为紧密的医联体格局，探索建立法人治理结构，设立理事会作为决策机构，同时设立医联体办公室作为执行和监督机构，与成员单位建立托管帮扶关系，派驻专业人员参与医院管理，逐步实现医疗质量同质化[8医联体建设的成效与医保政策的配套措施密不可分，但是由于医联体内各医疗机构医保的起付标准、封顶线、报销比例都存在差异，患者就诊的首选多是大医院，基层医疗机构的资源被闲置，没有得到充分利用。此外，在医联体内部双向转诊的实践中，存在“上转容易下转难”现象，除患者对基层医疗机构的诊疗技术不信任以外，还受医保政策的宣传引导不到位、医保相关配套措在医联体内部树立医保“一盘棋”指导思想，由牵头医院统筹管理医保基金，9起合理的利益分配机制和激励机制。利益分配机制不完善削弱了成员单位的积极性，制约了医联体建设与发展。应建立良好的分工协作关系，通过明确收益来源、成本受益分析，进而建立、完善利益共享机制，使医联体内部形成利益共享、风险共担的新格局。医联体是国家实施分级诊疗的重要载体和渠道。但是，一方面受大型医院“虹吸效应”的影响，当前基层卫生服务机构人才队伍建设相对滞后，医疗技术和服务能力尚未充分得到患者认可；另一方面，信息共享难，各