2023美国医师协会(ACP)指南更新建议抑郁症成人患者应用认知行为疗法或第二代抗抑郁药治疗(全文)

2023美国医师协会（ACP）指南更新建议抑郁症成人患者应用认知行为疗法或第二代抗抑郁药治疗（全文）2023年1月24日，美国医师协会(ACP)在AnnalsofInternalMedicine发布急性抑郁症管理指南新版，建议中重度抑郁症患者可以单独应用认知行为疗法（CBT）或单独应用第二代抗抑郁药（SGA）进行初始治疗，中重度抑郁症患者可以选择应用CBT和SGA联合治疗作为初始治疗方案，同时建议轻度抑郁症患者初始治疗应单独应用CBT。这些细微差异建议与2016年ACP抑郁症指南形成了鲜明对比，旧指南将所有阶段和严重程度归类在一起，只有一个建议：临床医生应该在CBT和SGA之间做出选择。新指南与2016版指南比较具有相当大的差异。新指南建议除重点在急性抑郁症以外，还考虑了患者价值和偏好、成本，以及治疗反应。ACP临床指南委员会基于对最佳证据的最新系统评述和网络荟萃分析提出建议，包括评估非药物治疗和药物治疗研究，比较各种SGA的有效性，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、以及安非他酮、米氮平、奈法唑酮、曲唑酮、维拉唑酮和沃替西汀。新指南建议要点第一，建议轻度抑郁症患者急性期初始治疗应该使用CBT（有条件推荐；低确定性证据）。目前大多数抑郁症药物治疗研究重点是中重度抑郁症患者，留下了证据空白。此外，临床指南委员会对轻度抑郁症患者应用SGA的不良反应表示担忧，并建议轻度抑郁症患者应用SGA作为初始治疗应基于其他考虑，如CBT可获得性或费用有限、中度或重度重度抑郁症病史，或患者偏好。第二，建议中重度抑郁症急性期患者应考虑认知行为疗法（CBT）单治疗或第二代抗抑郁药（SGA）单药治疗作为初始治疗（强烈建议；中度确定性证据）。同时建议将CBT和SGA联合治疗作为中度至重度度抑郁症急性期患者的初始治疗（有条件推荐；低确定性证据）。选择哪一种治疗方案的知情决定应是个性化的，并应充分讨论潜在的治疗益处、危害、不良反应、成本、可行性、患者特定症状（如失眠、嗜睡或食欲波动）、共病、联合药物使用和患者偏好。第三，建议中度至重度抑郁症急性期患者，若对足够剂量的SGA初始治疗无反应，可选择以下一种治疗方案：改用CBT或增加CBT治疗（有条件推荐；低确定性证据）。改用不同的SGA或增加第二种药物治疗，如米氮平、安非他酮或丁螺环酮（有条件推荐；低确定性证据）。选择哪一种治疗方案的知情决定应是个性化的，并应充分讨论潜在的治疗益处、危害、不良反应、成本、可行性、患者特定症状（如失眠、嗜睡或食欲波动）、共病、联合药物使用和患者偏好。临床指南委员会强调，上述二线治疗药物具有相同的临床疗效，同时二线治疗药物选择应基于各种不同的个人因素。临床专家对新指南表达了不同的观点，褒贬不一。在新指南发表同期伴发的社论中，多伦多大学ShuchmanM、Abi-JaoudeE表示，尽管新指南建议还存在不足，但是与其他广泛应用的抑郁症临床实践指南相比更具有价值。ACP新指南是朝着正确方向迈出的一步，关注患者在抑郁症共同决策中的作用。指南强调CBT治疗，而排除了其他非药物治疗选择，如包括人际治疗、心理动力治疗、解决问题、行为激活和引导性自助等等，忽略了几种非药物干预的一线或二线治疗方案，可能对患者产生不利的影响。其次，是撤药问题。尽管该指南建议医生逐渐减少抗抑郁药剂量以降低撤药风险，但是缺乏足够的重视。医生可能需要更多的信息，以帮助患者安全停药，而不会出现潜在的严重戒断症状。此外，抑郁症治疗的成本难题仍未解决。同期发表的快速评述中，澳大利亚继续教育大学循证医学与评估部Dobrescu