颈椎病和腰椎间盘突出症诊治

内容颈椎病腰椎间盘突出症本节小结第一页，共88页。－由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根、脊髓或椎动脉产生的临床综合征。－颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因之一。－颈5-6最常见，其次是颈6-7，颈4-5。颈椎病第二页，共88页。影像学寰椎枢椎齿状突C6C7颈椎椎间盘颈椎关节面下位终板外形呈凹面第三页，共88页。影像学C6C7颈椎椎间盘颈椎关节面钩椎关节第四页，共88页。第五页，共88页。6/44第六页，共88页。北京大学第一医院骨科邑晓东第七页，共88页。第八页，共88页。C3 C2-3间盘，受累少，无单独支配的肌群。头痛可与C3神经根病相混淆。第九页，共88页。C4 C3-4，较易受累，颈根部、肩部内缘、肩胛骨水平区域。颈过伸过屈可诱发疼痛。无明确单独支配肌肉。支配膈肌运动。第十页，共88页。C5C4-5间盘，颈根部、肩峰、上臂外侧皮肤。支配三角肌，肱二头肌等。肱二头肌反射可因此而受影响。病变应与肩关节疾患鉴别。第十一页，共88页。C6C5-6间盘，退行性变中累及率最高的。前臂桡侧，放射至手的背侧及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力减弱。肱二头肌反射变化具有定位意义。第十二页，共88页。C7 C6-7间盘，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外侧、食指中指的放射痛或麻木。肱三头肌反射为定位体征。支配肱三头肌、桡侧腕屈肌。第十三页，共88页。C8 C7-T1间盘，发生率低。环指、小指、前臂尺侧。支配手部的小肌群、手的内在肌。使手指内收、外展功能障碍。第十四页，共88页。Aetiology第十五页，共88页。Cervical

Spondylosis第十六页，共88页。Cervical

Spondylosis第十七页，共88页。北京大学第一医院骨科邑晓东18/44Cervical

Spondylosis第十八页，共88页。颈椎病病因学(Aetiology)机械压迫学说(mechanicalcpmpression)静态性压迫因素(staticcompression)动态性压迫因素(dynamiccompression)不稳定学说(instability)血运障碍学说(impaimentofbloodsupply)发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病(developmentalstenosisofcervicalspinalcanal)第十九页，共88页。颈椎病分型神经根型(cervicalspondyloticradiculopathy)脊髓型(myelopathy)交感型(sympathetic)椎动脉型(vertebralarterialcervicalspondylosis)其他型（食道压迫型）混合型第二十页，共88页。颈椎病神经根型(cervicalspondyloticradiculopathy)压迫颈神经根所致发病率最高：60-70%多为单侧、单根发病。偶有双侧、多根发病第二十一页，共88页。颈椎病神经根型临床症状(clinicalfeatures)颈痛、颈部发僵上肢放射性疼痛或麻木：与颈椎活动有关上肢沉重、握力减退，晚期可有肌肉萎缩临床检查：受累神经根支配区的麻木或肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵位试验阳性。第二十二页，共88页。北京大学第一医院骨科邑晓东23/44颈椎病神经根型放射学检查(roentgenograms)：X线片：斜位片意义大，可见椎间孔的狭窄MRI：可能有发现第二十三页，共88页。北京大学第一医院骨科邑晓东24/44颈椎病神经根型诊断与鉴别诊断(diagnosis,differentialdiagnosis)：症状＋体征＋影像学检查鉴别诊断胸廓出口综合征肘管综合征腕管综合征第二十四页，共88页。颈椎病脊髓型(myelopathy)压迫脊髓所致成年人为主，起病缓慢*，严重可造成四肢瘫痪。合并颈椎管狭窄*合并神经根型颈椎病典型的症状：由下至上发展第二十五页，共88页。颈椎病脊髓型临床表现(clinicalfeatures)

下肢：一侧或双侧，麻木、沉重感，行走困难，痉挛步态，“踩棉感”上肢：一侧或双侧，麻木，双手无力，不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作差。合并根性症状者可有上肢的放射性疼痛躯干：感觉异常，胸部、腹部“束带感”括约肌功能：膀胱、直肠功能障碍，尿频、尿急、尿等待，尿不尽，严重者尿失禁或尿潴留。便秘。第二十六页，共88页。颈椎病脊髓型临床体征颈部症状少双手指活动不灵活，对指对掌不能，握力差。双下肢肌力差，呈现痉挛表现神经系统检查表现为上运动神经元损伤：四肢肌张力高，腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，四肢病理征阳性（Hoffmann，Rossolimo，Babinski）感觉障碍：上、下肢或躯干出现节段性分布第二十七页，共88页。颈椎病脊髓型诊断与鉴别诊断：症状＋体征＋影像学检查鉴别诊断：椎管内脊髓外肿瘤颈脊髓损伤进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症第二十八页，共88页。交感型颈椎病(sympathetic)症状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒眼部症状：眼胀，视力变化，视物不清耳部症状：耳鸣，听力下降胃肠道症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感心血管症状：心悸，心律失常，血压变化面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布临床检查：无特殊颈椎病第二十九页，共88页。交感型颈椎病诊断与鉴别诊断：除外相关疾病颈椎有阳性发现颈椎病第三十页，共88页。椎动脉型颈椎病(vertebralarterialcervicalspondylosis)颈椎节段性不稳，椎间隙狭窄，造成椎动脉的扭曲、挤压；或椎体边缘骨质增生，直接压迫椎动脉，或刺激动脉周围的交感神经使动脉痉挛，导致椎－基底供血不全发作性眩晕，复视伴有眼震，恶心呕吐，耳鸣等，症状与颈部位置改变有关下肢突然无力猝倒，意识清醒，可重复出现偶有肢体麻木、感觉异常。颈椎病第三十一页，共88页。北京大学第一医院骨科邑晓东颈椎病椎动脉型颈椎病诊断与鉴别诊断：眩晕与颈椎活动有关，并可重复性影像学检查有节段性不稳或钩椎关节增生所见椎动脉造影/CTA/MRIA成像除外其他眩晕因素第三十二页，共88页。椎动脉型颈椎病典型发作病史第三十三页，共88页。诊断标准症状＋体征＋影像学检查根性症状脊髓压迫症状交感神经兴奋症状脑供血不全症状：椎动脉造影、CTA颈椎病第三十四页，共88页。治疗treatment保守治疗：休息、牵引*、理疗*、围领制动，中西药手术适应证(vertebralarterialcervicalspondylosis)：症状严重、反复发作、保守治疗无效、影响生活工作颈椎病第三十五页，共88页。手术原则：直接减压 间接减压手术方式前路手术：（间盘切除、椎体部分切除、椎体次全切除）+（植骨、Cage植入、钛板固定）后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎弓切除术，后路固定术 颈椎病第三十六页，共88页。第三十七页，共88页。前路手术示意图前路手术示意图第三十八页，共88页。第三十九页，共88页。前路手术示意图第四十页，共88页。后路手术示意图（单开门）后路单开门减压术示意图第四十一页，共88页。后路固定手术示意图后路侧块固定示意图第四十二页，共88页。43/44前后路固定手术示意图第四十三页，共88页。人工颈椎间盘置换术第四十四页，共88页。腰椎间盘突出症第四十五页，共88页。常见的腰腿痛疾病腰肌劳损

急性腰扭伤

第三腰椎横突综合症

梨状肌综合征

腰椎骨关节病

腰椎滑脱

腰椎管狭窄腰椎肿瘤、马尾神经肿瘤

盆腔疾病腰椎间盘突出症第四十六页，共88页。退变性腰椎疾患引起老年型腰腿痛的常见原因主要包括：－腰椎骨关节病－腰椎滑脱－腰椎管狭窄－腰椎间盘突出症以腰椎韧带，骨性结构，间盘退变增生为病理基础，引起神经和椎管压迫为特征，临床表现为腰腿痛症状为主第四十七页，共88页。相关背景直立行走是人类进化史上一个重要的标志解放了人类的双手更有利于改造自然与人类直立行走有关的疾病：疝气痔疮腰椎疾患第四十八页，共88页。最容易发生退变的部位是椎间盘和小关节病理改变1，椎间盘2，小关节：软骨缺失，骨赘和囊肿形成3，其它结构：黄韧带增厚，椎间孔和椎管的直径减小第四十九页，共88页。椎间盘结构椎间盘组成纤维环：系列环形的纤维构成髓核:球样的胶冻状物，位于纤维环中心第五十页，共88页。椎间盘功能椎间盘的功能减震轴向压力运动的支点第五十一页，共88页。退变病理50岁时，超过95％的人们都有椎间盘退变并非都有临床症状间盘典型的退变包括：水份和胶原含量降低纤维环部分撕裂结果：间盘高度丢失，体积减少承载轴向力的顺应性降低第五十二页，共88页。椎间盘退变第五十三页，共88页。椎体椎体（TheVertebralBody）作用与椎间盘一起承载人体轴向80％的应力终板向椎间盘提供营养第五十四页，共88页。病理改变椎体硬化：终板周围的骨出现过度增生硬化降低对椎间盘的营养作用，使退变的间盘难以修复，并加速退变硬化的终板对轴向压力的减震作用减弱骨刺形成可以突入椎管压迫神经第五十五页，共88页。腰椎间盘突出第五十六页，共88页。局部解剖

第五十七页，共88页。椎间盘的退变损伤遗传因素

妊娠病因学第五十八页，共88页。病理第五十九页，共88页。病理及分型4型:膨出型:髓核破裂，但外层纤维环保持完整突出型:髓核破裂引起外层纤维环破裂脱出型：髓核完全脱出，外层纤维环不完整游离型：髓核脱出，可在椎管内移动Schmorl结节：一种特殊类型，髓核向上或下疝入椎体第六十页，共88页。许莫氏结节分型第六十一页，共88页。神经根刺激

化学递质刺激和免疫因素

机械性压迫

缺血

发病机制第六十二页，共88页。临床表现下腰痛坐骨神经痛，大腿痛麻木力弱间歇跛行发凉

第六十三页，共88页。马尾综合征

肛周麻木

括约肌麻痹

双腿麻木临床表现第六十四页，共88页。腰椎侧弯正常生理前凸减小或消失

椎旁肌痉挛疼痛腰椎活动度受限体格检查第六十五页，共88页。

体格检查神经根腋部压迫神经根肩部压迫第六十六页，共88页。直腿抬高试验健侧直腿抬高试验(Lasequetest)体格检查第六十七页，共88页。股神经牵拉试验体格检查第六十八页，共88页。感觉缺失运动减弱反射改变神经系统查体第六十九页，共88页。感觉缺失运动减弱反射改变神经系统查体L4

胫骨前肌

股四头肌

外展肌群L5

踇长伸肌S1腓肠肌

第七十页，共88页。神经系统查体感觉缺失运动减弱反射改变膝腱反射(L2~4)

跟腱反射(S1~2)肛门反射(S4~5)第七十一页，共88页。Nerveroot:L4,L5,S1Caudaequina:

sensorydeficitintheperineum,analreflex第七十二页，共88页。不同体位对椎间盘内压力的影响第七十三页，共88页。腰椎间盘突出症自查六法在急性扭伤后是否破行？轻轻咳嗽，腰痛是否加重？仰卧位休息后，疼痛仍不缓解仰卧位自行或他人用手轻触后腰部，腰椎正中和两侧，检查是否有明显压痛仰卧位突然坐起，观察自己下肢是否因疼痛而使膝关节屈曲仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢缓慢抬高，观察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制#有满足以上3项者应高度可疑，应及时就诊第七十四页，共88页。影像学表现平片可无异常，常见保护性侧弯，间隙变窄第七十五页，共88页。脊髓造影可以很好明确病灶有创性诊断第七十六页，共88页。CT第七十七页，共88页。MRI1.X线2.X线造影3.CT4.MRI5.肌电图第七十八页，共88页。治疗

㈠.非手术治疗70%病人可缓解适应证：①年轻、初次发作，病程缴短②休息后症状可自行缓解③X线：无椎管狭窄1.绝对卧床休息2.腰椎牵引：7-16Kg3.理疗4.按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例