进阶-06糖尿病慢性并发症管理

内

容1第一页，共86页。糖尿病并发症的危害累及全身DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因１微血管并发症大血管并发症糖尿病确诊时1/2的患者已存在并发症2第二页，共86页。中国住院糖尿病患者并发症患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：中国2型糖尿病防治指南.2010年.3第三页，共86页。中国4城市门诊糖尿病患者

并发症患病率调查ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.研究人群来自中国4个城市：上海、成都、北京和广州15家有内分泌科的综合医院连续入选门诊糖尿病患者2007年3月-7月共入选入选标准根据WHO1999年标准诊断的2型糖尿病患者常规降糖药物治疗至少1年18岁以上签署知情同意书研究方法根据调查问卷面对面访谈糖尿病并发症的诊断根据医疗记录，并在研究中由研究者确定免费测量HbA1c血糖控制状况分为良好：HbA1c<6.5%一般：6.5%≤HbA1c≤7.5%差：HbA1c>7.5%4第四页，共86页。50%左右的T2DM患者受并发症困扰ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.图中显示了不同地区糖尿病并发症的患病率，高达50%的T2DM患者受存在并发症，而且并发症的患病率存在地区差异5第五页，共86页。慢性并发症的患病率随病程延长而增加ZhaolanLiuetal.HealthandQualityofLifeOutcomes2010,8:62-70.6第六页，共86页。有并发症的患者医疗花费更高WeibingWangetal.BMCHealthServicesResearch2010,10:244-251.7第七页，共86页。防止慢性并发症的发生和发展

是糖尿病管理的主要目的糖尿病防治中的三级预防慢性并发症的管理一级预防预防2型糖尿病的发生二级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率改善患者的生存质量慢性并发症一般来讲，一旦出现，即不可逆转早诊断早治疗很重要早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行中国2型糖尿病防治指南.2010年.8第八页，共86页。慢性并发症的预防策略二级预防三级预防中国2型糖尿病防治指南.2010年.9第九页，共86页。内

容10第十页，共86页。糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病肾病11第十一页，共86页。糖尿病肾病概况廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.12第十二页，共86页。糖尿病肾病的分期及诊断Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期中国2型糖尿病防治指南.2010年.糖尿病肾病的自然病程：从Ⅰ期到Ⅴ期，大概经过10-15年（IDF）13第十三页，共86页。根据蛋白尿和GFR给肾病分期尿白蛋白/肌酐比值（ACR）较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值**廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1548.14第十四页，共86页。排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因酮症酸中毒泌尿系感染运动原发性高血压心衰等廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1548.15第十五页，共86页。CKD指南推荐的GFR估计方法MDRD公式GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]的负1.154次方}×年龄的负0.203次方×0.742(如为女性)×1.21(如为非洲裔美洲人)Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)(如为女性×0.85)16第十六页，共86页。GFR的MDRD计算器

17第十七页，共86页。计算器使用方法

18第十八页，共86页。鉴别诊断在诊断时要排除非糖尿病性肾病以下情况应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿短期内肾功能迅速恶化不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退合并明显的异常管型鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别中国2型糖尿病防治指南.2010年.19第十九页，共86页。糖尿病肾病的筛查中国2型糖尿病防治指南.2010年.20第二十页，共86页。糖尿病肾病的治疗改变生活方式合理控制体重糖尿病饮食戒烟及适当运动等低蛋白饮食临床糖尿病肾病期时应优质低蛋白饮食肾功能正常：饮食蛋白入量为0.8g/(kg·d)GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8g/(kg·d)如蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)，应适当补充复方α-酮酸制剂控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血压大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mmHg以下降压药首选ACEI或ARB血压控制不佳者可加用其他降压药纠正血脂紊乱将降低LDL-C作为首要目标根据有无心血管疾病、年龄和心血管疾病危险因素酌情使用他汀类药物控制蛋白尿自微量白蛋白尿期，不论有无高血压，首选RAS抑制剂（ACEI或ARB类药物）药物治疗前1～2周内应检测血清肌酐和血钾浓度不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植肾衰竭者需透析或移植治疗GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dl时应积极准备透析治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.21第二十一页，共86页。LeungWetalAmJMed2005:结构化管理降低糖尿病肾病相关事件发生率在80位常规管理的患者中有40件事件(50%)在80位结构化管理的患者中有24件事件(30%)47.7%结构化管理目标BP<140/90mmHgHbA1c<7.5%LDL-C<2.6mmol/L使用ACEI或ARB结构化管理方案每12-16周糖尿病专家复诊中间药剂师复诊每次复诊测血压每2-3个月测血糖、HbA1c和肾功能每6个月测血脂、骨密度等2000年6月，香港威尔士亲王医院，为期2年的前瞻性研究结构化管理组(n=80)包含糖尿病专家和药剂师的团队常规管理组(n=80)22第二十二页，共86页。需要由基层医院转综合医院的情况23第二十三页，共86页。互动问题-1哪一个说法正确？在1型糖尿病，高血压通常在微量白蛋白尿检测到的几年后才出现在2型糖尿病，高血压通常在诊断时就存在了，但微量白蛋白尿通常直到诊断后10-20年才检测到在1型糖尿病，高血压和微量白蛋白尿通常同时检测到在2型糖尿病，高血压和微量白蛋白尿在起始胰岛素治疗后才出现24第二十四页，共86页。互动问题-2下面哪个糖尿病患者需进行尿白蛋白尿检测？新诊断1型糖尿病男性一个1型糖尿病妇女，病史2年，目前血糖>20mm0l/L一个2型糖尿病妇女，最近2次常规尿化验发现有大量蛋白尿一个新诊断2型糖尿病男性，既往未进行尿蛋白检测或尿常规检查25第二十五页，共86页。互动问题-3在显性糖尿病肾病逐渐向ESRD发展时，下面关于胰岛素使用的说法哪个正确？肾衰通常减少胰岛素的需求在透析之前，肾衰对胰岛素需求没有影响肾衰通常会增加对长效胰岛素的需求肾衰通常会增加对速效胰岛素的需求26第二十六页，共86页。互动问题答案cda27第二十七页，共86页。糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病肾病28第二十八页，共86页。DR的国际临床分级标准（2002年）中国2型糖尿病防治指南.2010年.29第二十九页，共86页。黄斑视盘正常视网膜30第三十页，共86页。非增殖期糖尿病视网膜病变硬性渗出中度NPDR出血棉絮状渗出重度NPDR微血管瘤轻度NPDR31第三十一页，共86页。增殖期糖尿病视网膜病变疤痕组织晚期PDR新生血管视网膜前出血PDR荧光素从血管渗漏点状出血片状出血血管造影32第三十二页，共86页。糖尿病黄斑水肿分级（2002年）中国2型糖尿病防治指南.2010年.33第三十三页，共86页。黄斑水肿存在黄斑水肿

–中度存在黄斑水肿–严重不存在黄斑水肿34第三十四页，共86页。糖尿病及糖尿病视网膜病变（DR）中国2型糖尿病防治指南.2010年.35第三十五页，共86页。糖尿病视网膜病变的筛查和随诊糖尿病视网膜病变的筛查至关重要DR的症状最初通常没有症状当出现症状时，治疗较为复杂筛查时间1型糖尿病发病3年后进行筛查2型糖尿病在诊断时即需筛查此后根据视网膜的状态，每隔1至2年筛查一次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月随诊频率1型和2型糖尿病每年1次妊娠糖尿病NPDR中度：每3-12个月NPDR重度：每1-3个月随访观察指标全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病用药史等眼部指标视力眼压房角眼底等中国2型糖尿病防治指南.2010年.36第三十六页，共86页。糖尿病视网膜病变的预防及全身治疗廖二元等主编.内分泌学下册：人民卫生出版社,2011:1561.37第三十七页，共86页。糖尿病视网膜病变的转诊38第三十八页，共86页。DR的复查和眼科治疗中国2型糖尿病防治指南.2010年.39第三十九页，共86页。PDR的激光治疗靶向激光治疗黄色斑点是激光治疗后40第四十页，共86页。黄斑水肿格栅样光凝治疗格栅样光凝治疗需要靶向针对黄斑周围的软、硬斑，要求眼科医生有丰富的激光治疗经验，才能保证黄斑及视力的保存41第四十一页，共86页。特殊人群42第四十二页，共86页。互动问题-1增殖性视网膜病变的特征是什么？许多微血管瘤大量的渗出视网膜毛细血管的破坏新生毛细血管形成43第四十三页，共86页。互动问题-2对于患有严重的增殖性视网膜病变的1型糖尿病病人来说，下面哪项建议不正确？走跑步机在运动场上慢跑骑固定自行车游泳44第四十四页，共86页。互动问题-3下面哪种改变最可能增加轻度非增殖性视网膜病变的严重程度？妊娠体重增加体重减轻运动增加45第四十五页，共86页。Dba互动问题的答案46第四十六页，共86页。糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病肾病47第四十七页，共86页。糖尿病神经病变的分型中国2型糖尿病防治指南.2010年.48第四十八页，共86页。糖尿病周围神经病变的诊断中国2型糖尿病防治指南.2010年.49第四十九页，共86页。50临

床亚临床压力觉（单尼龙丝）减退振动觉（音叉）减退神经传导速度（NCV）异常早期症状脚趾掌的不平整感刺痛或麻痛感；酸痛；烧灼痛；刀割痛感觉过敏或触痛（痛觉过敏）体征无中期晚期症状感觉缺失或麻木体征振动觉减退或消失膝踝反射减退或消失保护性感觉（压力觉、温度觉和痛觉）减退或消失足趾的位置觉减退或消失DPN症状体征随病程改变第五十页，共86页。DPN的症状体征51燃烧如坐针毡疼痛没有症状运动神经病变感觉神经病变自主神经病变第五十一页，共86页。Slidescurrentuntil2008Takeofftheshoes!第五十二页，共86页。53针刺觉、位置觉、轻触觉及震动觉检查

各对应哪副图？123645第五十三页，共86页。压力觉检测

（10gSemmes-Weinstein单纤维尼龙丝）54SWME（5.07/10g）是一种便宜、操作简便、快速、重复性佳、实用性强的方法。方法是每足测试4次。8次中≤1次不敏感的DPNNCV异常机率很低；≥5次不敏感的为DPN的可能性极大（Perkinsetal，2001）。第五十四页，共86页。神经传导速度测定（NCV）55NCV可以排除其他周围神经病，如CIDP、运动神经元病、炎性肌病NCV一直被认为是一种诊断DPN的金标准神经电位波幅反映了神经纤维损害的严重程度29~70%的1型DM患者初诊时有NCV异常，且随降血糖治疗而改善（Mradetal.,2000）45~60%的2型DM患者NCV异常。NCV异常率与DM病程、疾病严重程度密切相关NCV检测的局限性：操作不便；对小纤维神经病的检出率不高（Jamaletal.,1987）第五十五页，共86页。糖尿病周围神经病变诊断流程中国2型糖尿病防治指南.2010年.56第五十六页，共86页。糖尿病自主神经病变的诊断中国2型糖尿病防治指南.2010年.57第五十七页，共86页。糖尿病自主神经病变的检查58廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.第五十八页，共86页。自主神经功能检查59自立位时血压变化深吸气呼气常规心电图R-R变异第五十九页，共86页。糖尿病神经病变的治疗60中国2型糖尿病防治指南.2010年.预防一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压定期进行筛查及病情评价加强足部护理，以降低发生足部溃疡的几率对因治疗血糖控制神经修复：常用药如甲钴胺等抗氧化应激：常用药如α-硫辛酸等改善微循环：常用药如前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等对症治疗甲钴胺和α-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀、三环类抗忧郁药物应转综合医院进行进一步的检查、评估和治疗第六十页，共86页。糖尿病神经病变的筛查中国2型糖尿病防治指南.2010年.61第六十一页，共86页。糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病肾病62第六十二页，共86页。糖尿病下肢血管病变概况63中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十三页，共86页。PAD的症状体征64间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失足和脚趾发凉皮肤和指甲营养差足和腿毛发减少第六十四页，共86页。糖尿病下肢血管病变的诊断65中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十五页，共86页。PAD一旦诊断，临床上应该进行

Fontaine’s分期或Rutherford’s分类66中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十六页，共86页。周围动脉疾病筛查路径67中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十七页，共86页。糖尿病下肢血管病变的治疗68中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十八页，共86页。糖尿病下肢血管病变的治疗（续）69中国2型糖尿病防治指南.2010年.第六十九页，共86页。BaselinePost-PTA血运重建术旨在使血液直接“流”到脚第七十页，共86页。糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病下肢血管病变糖尿病足糖尿病肾病71第七十一页，共86页。糖尿病足概述72中国2型糖尿病防治指南.2010年.第七十二页，共86页。糖尿病足的发病因素73中国2型糖尿病防治指南.2010年.第七十三页，共86页。糖尿病足的筛查74中国2型糖尿病防治指南.2010年.第七十四页，共86页。糖尿病足的预防75中国2型糖尿病防治指南.2010年.第七十五页，共86页。识别和发现问题76脚跟龟裂瘀伤、水泡锤趾，爪趾姆囊炎感染第七十六页，共86页。足的保护77不要浸泡双脚洗脚前测试水温洗净并擦干脚趾之间避免使用草药和药膏在良好的光线检查脚保湿最好使用泵瓶按摩霜，开放性溃疡或脚趾之间不能使用不能用香水不要让指甲生