基层院感要求1

1山西省基层医疗机构医院感染管理督查标准解读（一）第一页，共78页。基层医疗机构的作用

基层医疗机构作为我国医疗服务体系的重要组成部分，是我国医疗卫生服务体系的基础和网底，直接面向广大人民群众提供基本公共卫生和基本医疗服务，承担了大量常见病、多发病诊治工作，对维护人民群众健康发挥着不可替代的作用。第二页，共78页。基层医疗机构医院感染管理薄弱

在基层医疗机构硬件设施、医务人员待遇不断得到改善的情况下，由于各种条件限制，加上基层医疗机构规模小、数量多、分布广的特点，目前基层医疗机构的医院感染管理工作还很薄弱，医院感染的防控措施还很不完善，特别是近年来少数基层医疗机构因违反诊疗规范和操作规程频发的感染事件，已严重危害了人民群众的身体健康，对社会造成不良影响。第三页，共78页。基层医疗机构感染事件1998年8月～11月福建南平某诊所因污染注射器而引起的59例病人发生“肌注部位偶发分支杆菌感染事件”。2000年9月12日～10月15日63例在江苏省东台市某乡镇门诊接受不规范消毒注射器肌肉注射导致非结核分枝杆菌皮肤感染的事件。

第四页，共78页。5第五页，共78页。基层医疗机构感染事件2009年9月至12月，河北保定某诊所因不洁注射导致近76名患者接受臀部肌注后发生“肌注部位偶发分支杆菌感染”。2012年2月，媒体报道广东紫金县200余名患者感染丙肝，而且感染者大多集中在一条街道。有患者回忆，他们在感染丙肝病毒前曾在响水路一间卫生所看病打针，怀疑是针筒重复使用而感染的。第六页，共78页。7第七页，共78页。2013年1月,辽宁省丹东东港市卫生局接到患者家属举报,部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功能异常。东港市卫生局立即组织进行调查。经查,东港医保门诊部(隶属于东港市社保局,为全民所有制非营利性医疗机构)违法将外科(静脉曲张、疝气治疗)承包给薛峰、范鹏夫妇经营。

基层医疗机构感染事件第八页，共78页。基层医疗机构感染事件2012年10月22日,薛峰、范鹏开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张,因违反医疗常规,造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日,该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测,其中共有99人确诊感染丙肝病毒。

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少数基层医疗机构频发的感染事件，给各级卫生行政部门、基层医疗机构敲响了医院感染防控警钟。提醒我们在加强基层医疗机构建设的同时，还应加大对基层医疗机构的监管力度，规范医院感染管理工作，提升基层医疗机构管理水平、医疗质量和服务能力。

第十页，共78页。基层医疗机构医院感染管理现状1.医院感染监管职能不明确；2.医院感染管理组织体系不健全；3.医院感染管理规章制度不完善；4.医院感染管理培训不规范；5.医务人员职业防护工作不到位；6.医务人员手卫生工作不规范。第十一页，共78页。基层医疗机构医院感染管理现状7.消毒灭菌隔离和无菌操作工作不落实；8.重点部门医院感染管理工作不规范；9.抗菌药物使用管理工作不规范；10.一次性医疗用品管理不规范;11.消毒药械管理不规范;12.医疗废物管理工作不规范。第十二页，共78页。

第十三页，共78页。第十四页，共78页。第十五页，共78页。第十六页，共78页。基层医疗机构医院感染管理评价总计100分组织管理及基础措施35分感染管理体系5分；布局环境10分；无菌操作、消毒隔离、手卫生20分重点部门管理35分手术室10分；产房人流室4分；口腔5分；中医8分；治疗室换药室注射室5分；病房3分重点环节管理30分安全注射10分；管道感染预防5分；SSI5分；超声2分；废物废水8分第十七页，共78页。医疗废物管理评价100分组织管理与培训15分分类收集包装转运及交接25分暂存处管理20分处置方法10分应急管理及防护25分污水处理5分第十八页，共78页。一．组织管理及基础措施（35分）

（一）医院感染管理体系完善（5分）1.健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。（工作职责？工作记录？）2.相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。第十九页，共78页。专（兼）职人员每年至少一次参加上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格

第二十页，共78页。3.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。第二十一页，共78页。法规泛指法律、行政法规、地方性法规、部门规章、自治条例、单行条例、地方政府规章行政法规国务院根据法律制定的具有法律效力的文件部门规章国务院各组成部门和具有行政管理职能的直属机构，根据法律和行政法规、决定、命令，在本部门的权限内制定的具有一定法律效力的文件重视法规的学习第二十二页，共78页。法律——传染病防治法行政法规——医疗废物管理条例部门规章——内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医院感染管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法第二十三页，共78页。《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》加强非结核分支杆菌医院感染预防与控制新生儿病室建设与管理指南（试行）重症医学科建设与管理指南（试行）医院感染暴发报告及处置管理规范医院手术部（室）管理规范（试行）加强非结核分支杆菌医院感染预防与控制产ＮＤＭ－１泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南第二十四页，共78页。国家标准GB国务院标准化行政主管部门制定的标准

行业标准WS国务院有关行政主管部门制定的标准强制性标准GB、WS具有规章性质的技术规范，是规章以下的其他技术性文件，来源于规章，可作为法律事实或证据加以援引推荐性标准GB/T、

WS/T不属于规章性质的技术性规范，但具有一定的规章上的约束性第二十五页，共78页。国家标准——手消毒剂卫生要求；医院消毒卫生标准强制性行业标准——医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准推荐性行业标准——医院隔离技术规范；医院感染监测规范医务人员手卫生规范；医院空气净化管理规范医疗机构消毒技术规范第二十六页，共78页。4.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训（内容？形式？效果？记录？）。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。（监督？考评？）第二十七页，共78页。5.医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（如何处理？）第二十八页，共78页。医院感染诊断标准【下列情况属于医院感染】

1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

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3、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。

4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6、医务人员在医院工作期间获得的感染。

第三十页，共78页。内源性感染（endogenousinfections）病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。难预防性感染或自身感染思考？？？（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施第三十一页，共78页。【下列情况不属于医院感染】

1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。第三十二页，共78页。

医院感染爆发：是在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。第三十三页，共78页。医院感染暴发控制的关键是：

—早发现—早控制—早治疗如何处理？第三十四页，共78页。（二）布局合理，环境清洁，医疗器械、器具、物品的消毒灭菌符合要求（10分）六条1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。第三十五页，共78页。第三十六页，共78页。16房间17房间18房间19房间20房间21房间22房间23房间患者卫生间气动物流污染间污染电梯卫生间更鞋间治疗室郭主任办公室配餐间刘主任办公室医生办公室电梯间1.穿戴防护①②库房污染被服、垃圾筒污染被服、垃圾筒垃圾桶3脱摘防护流程④4.出潜在污染区洗手④隔离衣垃圾筒2脱摘防护③正压病房区工作人员进入通道ICU消毒隔离分区及工作流程（方案2）

第三十七页，共78页。污物处理区诊疗区生活区第三十八页，共78页。第三十九页，共78页。0.5µm埃博拉防控？第四十页，共78页。第四十一页，共78页。第四十二页，共78页。第四十三页，共78页。2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。第四十四页，共78页。医疗机构消毒技术规范地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。物体表面如室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。第四十五页，共78页。ETU-液体污染物的处置纯液体污染物：吸湿材料的消毒巾/吸附消毒粉半固体或混合物：吸附型含氯消毒粉

漂白粉第四十六页，共78页。

医院消毒卫生标准GB15982-2012对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（＜10mL）的溅污，可先清洁再消毒；对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。第四十七页，共78页。医院消毒卫生标准GB15982-2012感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区(如血液病病区、烧伤病区耐药菌）及多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。第四十八页，共78页。关注卫生间、卫生处置间以及拖布抹布的管理

第四十九页，共78页。重视拖布抹布的清洁消毒第五十页，共78页。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。第五十一页，共78页。上海华山医院需要关注卫生处置间新改扩建！改建前后的卫生处置间第五十二页，共78页。3.医疗器械.器具.物品的消毒灭菌应达到如下要求:（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。（2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。第五十三页，共78页。医院消毒卫生标准

GB15982-2012【消毒灭菌方法选择原则】

1、高度危险性医疗器材使用前应灭菌。中度危险性医疗器材使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。低度危险性医疗器材使用前应选择中、低水平消毒或保持清洁。2、耐湿、耐热的医疗器材应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和/或带阀门的器材应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。第五十四页，共78页。

3、玻璃器材、油剂和干粉类物品等应首选干热灭菌；其他方法应符合《医疗机构消毒技术规范》规定。4、不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。5、重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶以及加温加湿罐等宜采用高水平消毒。

第五十五页，共78页。4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。5.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）有关规定执行。第五十六页，共78页。

6.基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。第五十七页，共78页。口腔诊疗器械的清洗、消毒及灭菌现状：科室自行处置，清洗、包装、灭菌操作不规范清洗、包装、灭菌无符合要求的场所及设施设备对策：CSSD集中第五十八页，共78页。擦拭法压力蒸汽灭菌法常用消毒灭菌的方法浸泡法熏蒸法喷雾法热力消毒法生物净化法辐射消毒法燃烧法干烤法煮沸法干热法湿热法日光曝晒法紫外线消毒法臭氧灭菌法电离辐射法

化学法物理法微波消毒法第五十九页，共78页。（三）各项无菌操作、消毒隔离措施及手卫生符合要求（20分）九条1.无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。2.从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。第六十页，共78页。3.一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。第六十一页，共78页。4.应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(2012年版）》（WS/T367-2012）“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求（节选见附件2）。第六十二页，共78页。第六十三页，共78页。第六十四页，共78页。5.严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。6.提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。有关要求参照《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）（节选见附件3）。第六十五页，共78页。7.医护人员诊疗操作时严格遵守无菌技术操作原则。8.诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。9.使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。第六十六页，共78页。二、重点部门管理（35分）（一）手术室管理符合要求（10分）四条1.独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理；术者应重新更换手术衣及刷手。2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。第六十七页，共78页。3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。第六十八页，共78页。（二）产房、人流室管理符合要求（4分）四条1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。第六十九页，共78页。3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。4.人流室管理参照产房执行。第七十页，共78页。(三)口腔科管理符合要求（5分）三条1.布局合理，诊疗室、器械清洗室及消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸