股骨转子间骨折治疗

股骨转子间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折包括粗隆间骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折其中最常见为粗隆间骨折定义第1页，共59页。

股骨粗隆间骨折的分型有多种分类方法，各种分型均围绕骨折是否稳定来划分，常用的分型有以下几种：Evans分型：第一类，转子间骨折，骨折线自小转子向外上方延续（顺粗隆间型）I型:无移位骨折，稳定；II型：移位骨折，能复位，内侧皮质对位，稳定；III型：移位骨折，不能复位，内侧皮质未对位，不稳定；IV型：粉碎骨折，大小转子各为单独骨折块，不稳定；第二类，骨折线自大转子下方向内上方延续，到达小转子上方,小转子也可能成为游离骨折块（反粗隆间型）第2页，共59页。改良Boyd分类第3页，共59页。AO分型解剖部位股骨近端31第4页，共59页。AO分型

31-A关节囊外的转子间骨折31-B关节囊内的股骨颈骨折31-C关节囊内的股骨头骨折第5页，共59页。股骨转子间骨折的AO分型31-A1.经转子间简单骨折A1.1沿转子间嵴；A1.2通过大转子；A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型；A2.1转子间一个骨块；A2.2转子间多个骨块；A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3.反转子间骨折：A3.1斜行简单骨折；A3.2横行简单骨折；A3.3粉碎性骨折第6页，共59页。AO分型31-A1.经转子间简单骨折A1.1沿转子间嵴；A1.2通过大转子；A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型；A2.1转子间一个骨块；

A2.2转子间多个骨块；A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3.反转子间骨折：A3.1斜行简单骨折；A3.2横行简单骨折；A3.3粉碎性骨折稳定不稳定第7页，共59页。转子间骨折

■临床特点

股骨近端最常见骨折多见于老年患者

极少影响股骨头血供,预后良好■治疗目的

让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。降低死亡率减少畸形（髋内翻）的发生率第8页，共59页。股骨转子间骨折的治疗方法一、非手术治疗

外固定架治疗

动力髋螺钉(DHS)

髓外固定

动力髁螺钉（DCS）

解剖锁定钢板

……

内固定治疗

Gamma钉

髓内固定

PFN

PFNA

……

人工关节置换二二、手术治疗第9页，共59页。非手术治疗适用于：一般情况太差，不能耐受麻醉及手术，或伴随有严重的内科疾病，心肺功能太差；患者不能行走或没有机会重新行走、精神错乱；皮肤条件欠佳等其缺点明显，因要长期卧床，易引发深静脉血管栓塞、褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症，严重者可导致死亡。由于并发症而导致的死亡率达34.6％治疗方法主要是牵引，以骨牵引为主（15%体重）一般牵引8-12周，对原始错位严重者，可延长时间。第10页，共59页。男、42岁，有精神障碍，高处坠落伤，左股骨粗隆间骨折伴有颅脑损伤病例一Evans分型：第一类Ⅳ型粉碎骨折，不稳定AO分型：31A2.3骨折线延伸至小转子下，不稳定汕头大学医学院第二附属医院第11页，共59页。采用左胫骨结节骨牵引，患肢置于布朗氏架上，保持外展位，牵引过程中定期复查X线，根据情况，随时调整牵引的方向及重量等病例一牵引后三个月复查X线示：骨折对位对线良好，骨折线模糊，去除牵引，在床上行功能锻炼，第12页，共59页。病例一六个月后复查X线示：骨折线基本消失，用助行器锻炼行走第13页，共59页。股骨转子间骨折的手术治疗一、外固定架治疗临床上少用，适用于严重多发性创伤及年老体弱多病，不能耐受内固定手术的患者对各种类型的转子间骨折及转子下骨折均可应用第14页，共59页。单臂的外固定架第15页，共59页。组合式外固定架第16页，共59页。二、内固定治疗目前对股骨转子间骨折治疗的共识：股骨转子间骨折的老年患者多伴有骨质疏松和其他内科疾病，若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等并发症，甚至因长期卧床而并发肺部感染、泌尿系感染及褥疮等严重危及生命的并发症，现多主张对有条件的股骨转子间骨折患者尽早行手术内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床而造成的严重并发症第17页，共59页。内固定方式的选择☆AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折（稳定）

髓外固定为主（DHS，DCS）☆

AO分类之A2.2，A2.3型和A3型（不稳定）

髓内固定为主（PFN，PFNA，Gamma）

第18页，共59页。内固定物的选择对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂的概率更低。第19页，共59页。髓外固定的各种方法适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折

DCS第20页，共59页。PCCP

头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小微创植入方法，出血少、创伤小具有DHS其它的优点第21页，共59页。倒打LISS骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用利用桥接及微创技术第22页，共59页。解剖锁定板第23页，共59页。动力髋螺钉(DHS)DHS对稳定的股骨粗隆间骨折，有良好的疗效，但应用于不稳定的股骨粗隆间骨折，易导致髋内外翻畸形、钢板断裂及内固定失败等并发症。目前临床应用较多第24页，共59页。DHS不能用于反转子间骨折对反粗隆间型骨折，加压可导致骨折端分离，致DHS失效，故为禁忌症。第25页，共59页。DHS的手术方法目前很多医院都有了C臂机及骨科手术牵引床，对粗隆间骨折均采用闭合复位DHS内固定汕头大学医学院第二附属医院第26页，共59页。一个病例的手术过程男，80岁，右粗隆间骨折，AO分型31-A1.2为稳定型第27页，共59页。首先仰卧于骨科手术牵引床，牵引复位后，用C臂拍正侧位片第28页，共59页。牵引复位后C臂确认第29页，共59页。切口切口：以大粗隆为顶点向下延伸，长约10CM，显露大粗隆下方，无需暴露骨折端，第30页，共59页。第一次第31页，共59页。第二次第32页，共59页。第三次第33页，共59页。第34页，共59页。第四次第35页，共59页。第36页，共59页。要求正位片：位于股骨颈中心，螺钉尖距离股骨头软骨下5～10mm侧位片：位于股骨颈中心第37页，共59页。第38页，共59页。术中正侧位片第39页，共59页。术后正侧位片第40页，共59页。目前较流行的内固定方法髓内固定（Gamma，PFN，PFNA，）其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前髓内固定已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。第41页，共59页。股骨近端髓内钉产品的新进展Gamma钉PFNPFNA

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→第42页，共59页。PFNAPFNA临床指征:

适用于各种类型的粗隆间骨折,特别对不稳定型粗隆间骨折,反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果.第43页，共59页。PFNA的特点PFNA的螺旋刀片和骨质贴合紧密,增强了稳定性,防止旋转和内翻畸形的发生.静态和动态锁定第44页，共59页。一个病例的手术过程女,76岁,右粗隆间骨折,AO分型为31-A2.3不稳定型第45页，共59页。牵引复位

仰卧于骨科牵引,C臂透视,牵引床辅助下闭合复位第46页，共59页。C臂确定复位后对位对线良好第47页，共59页。手术入路切口：自大粗隆顶点开始向近端延伸5CM，暴露大粗隆尖端切开后摸到大转子顶端，在大转子顶端选择前1/3和后2/3交界处为进针点。用开口器开口后，置入导针。第48页，共59页。置入导针，C臂机透视，导针应在髓腔中央。正侧位显示导针位置良好第49页，共59页。植入主钉，C臂确认合适的深度和位置。用空心扩髓器扩髓，选用合适的PFNA置入C臂确认合适的深度和位置。第50页，共59页。正侧位片确定螺旋刀片导向针位于正确的位置上。第51页，共59页。置入螺旋刀片第52页，共59页。远端锁定第53页，共59页。总结PFNA的手术时间短，创伤小，出血量少。是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的较为理想内固定物。特别对不稳定型粗隆间骨折,反粗隆间骨折及高位股骨转子下骨折有较好的效果.第54页，共59页。三、人工关节置换■

关节置换指征☆人工股骨头置换1.全身情况较差,不能耐受长时间手术的复杂型骨折

2.年龄＞80