继续教育项目中国痴呆与认知障碍诊治指南

一、痴呆的基本概念和临床定位二、中国痴呆与认知障碍诊治指南解读1第一页，共145页。简介痴呆是一种老年人群常见病，是一种以认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位,仅次于心血管病和癌症。目前我国临床医师对痴呆及认知功能障碍相关知识缺乏认识，对痴呆诊断治疗缺乏规范，严重影响了痴呆的治疗效果。2第二页，共145页。3虽然在国际和国内的分类中，都把痴呆列为精神障碍，但在实际临床和防治工作中，将痴呆(特别是占绝大多数的阿尔茨海默病)患者列为服务对象的专科科别，至少涉及精神、神经和老年病三科。本《指南》的编写和审读，组织了精神、神经和老年科的专家共同完成。本《指南》的读者，除了第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、临床社工师及精神卫生管理人员外；也包括为痴呆患者提供服务的神经科、老年科及其他各科医师。2005年中华医学会精神病学分会曾编写《老年期痴呆指南》，对推动和规范痴呆诊疗奠定了基础。第三页，共145页。4卫生部疾病预防控制局、中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组、中国阿尔茨海默病协会牵头，组织专家编写第四页，共145页。国家教育部学科专业目录及名称代码表10医学

1001基础医学

1002临床医学

100201内科学

100202儿科学

100203老年医学

100204神经病学

100205精神病与精神卫生学

1003口腔医学

1004公共卫生与预防医学

1005中医学

1006中西医结合

1007药学

1008中药学5第五页，共145页。老年医学老年医学是研究人类衰老的机制、人类老年性变化规律、老年疾病的防治特点以及老年社会医学概念等的一个专业学科。老年病科下设老年门诊（包括记忆门诊）老年重症监护病区老年康复病区临终关怀病区6第六页，共145页。老年医学的目的不是为了治愈疾病而是为老年患者提供全面、合理的治疗与预防保健服务，最大限度地维持和恢复患者功能状态和生活质量JAmGeriatrSoc2005;53(6Suppl):S245

第七页，共145页。老年医学的基本原则老年医学的整体性：

不是针对某个器官的疾病

以病人为中心，注重病人的整体功能和生活质量老年医学的连续性：

从低龄（65~74）、中龄（75~84）到高龄（≥85）各年龄段的医疗保健服务与管理的连续性

老年科医生统一管理患者每次就诊（门急诊和住院）和医疗保健干预（康复、疫苗接种）等第八页，共145页。老年医学的误区第九页，共145页。欧盟老年病医生培训a)基本照料和适宜服务b)老年评估和治疗

c)老年康复

d)出院计划

e)长期照料评估

f)科研

g)医学教育

h)老年服务的发展

i)行政管理职责j)国家健康服务

k)临床质控l)专业发展（GeriatricMedicineSectionoftheU.E.M.S.2004-10-06)

英国老年病学会老年学基础知识常见老年病综合症：跌倒、瞻望、失禁、运动障碍老人常见疾病表现药物治疗老人康复计划出院计划和持续照料医学教育科研与质控伦理与法律问题老年病管理健康促进（JointCommitteeonHigherMedicalTraining，London）第十页，共145页。2007年7月美国医学会(AAMC)和JohnA.HartfordFoundation确认老年病医生掌握老年医学知识最低标准:认知和行为疾病药物管理自我管理跌倒平衡步态疾病疾病非典型表现舒缓治疗住院病人照料健康促进与管理计划第十一页，共145页。健康与长寿老年生理疾病表现与评估老年社会学老年口腔问题谵妄营养不良疼痛与临终管理老人卫生管理老年糖尿病睡眠障碍老年医疗误区痴呆、卒中与治疗老年人口学老年流行病学老年伦理褥疮管理跌倒与骨折震颤与巴金森病老年护理老年用药老年健康服务与政策健康服务的计划与财务老年病培训内容(联合国老年研究所)第十二页，共145页。误区一以为老人的实际年龄与生理年龄一样Assumingallolderpeoplearealike,mistakingchronologicalageforphysiologicalage第十三页，共145页。实际年龄、生理年龄与心理年龄不同年龄段男女性别差异能否以年龄决定老年医疗服务模式第十四页，共145页。第十五页，共145页。老年妇女的实际状况是85岁以上老人中仅有36%是男性85%的尿失禁病人是女性75%住护理院老人是妇女80%妇女患有骨质疏松者80%独居老人是妇女90%已婚妇女存活时间超过配偶第十六页，共145页。误区二不了解老年病表现不典型Notbeingawarethatmanycommondiseasescanpresentatypically第十七页，共145页。老年病特点病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病临床症状不典型，没有特异性表现,隐伏性发作,易漏诊伴有智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、慢性疼痛、大小便失禁和褥疮等综合症多种药物的应用导致病情复杂化和增大新并发症风险丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注第十八页，共145页。误区三关注治愈疾病而不是管理慢病Focusingoncuringdiseaseratherthanmanagingchronicdiseaseswhichcan’tbecured第十九页，共145页。老年医学的目的照料与治疗促进功能改善，提高生存质量三级预防临终关怀第二十页，共145页。老年病管理健康促进疾病预防

疾病过程

治愈或转慢性过程

功能康复

舒缓治疗

临终关怀

死亡照料

HomeDead第二十一页，共145页。

个案管理Casemanagement疾病管理Disease/caremanagement自我管理Self-caresupport/managementLevel1（65%）单一慢病患者Level2（30%）重病患者Level3（5%）多重疾病患者基础预防老年病管理第二十二页，共145页。误区四用一元化解释老年病因Assumingthatthereisalwaysjustoneetiologyresponsibleforillnessinanolderpatient第二十三页，共145页。老年病的特点慢病急性发作多病共存非典型发作第二十四页，共145页。老年医学原则以病人为本多学科模式病人主动参与第二十五页，共145页。误区五没有认真评估听力和视力Notcarefullyevaluatinghearingandvision第二十六页，共145页。听觉损害发病率:65-74years=24%>75years=40%国家卫生干预研究:30%ofcommunity-dwellingolderadults30%of>85yearsaredeafinatleastoneearNadol,NEJM,1993MossVitalHealthStat,1986.第二十七页，共145页。视觉损害严重视力障碍(差于20/200)71-74years 1%>90years 17%patients 17%视力障碍发病率71-74years 7%>90years 39%Nursinghomepatients 19%SaliveMEOphthalmology,1999.第二十八页，共145页。误区六不了解老人住院会出现许多潜在问题Notbeingawareofthemanypotentialproblemsthatoftendevelopwhenanolderpersonishospitalized第二十九页，共145页。老人常见疾病发病率抑郁 15%步态不稳 8-19%听力问题 25-30%视力问题 26%性功能障碍 25-50%营养不良 20%尿失禁 30%认知障碍 12%虐待老人 3-10%第三十页，共145页。误区七以为卧床休息是老年患者恢复的良好方式Assumingthatbedrestisabeneficialinterventionintheillolderperson第三十一页，共145页。第三十二页，共145页。FernandezH.MountSinaiSchoolofMedicine第三十三页，共145页。长期卧床并发症褥疮骨吸收体位性低血压肺炎血栓性静脉炎和血栓栓塞尿失禁便秘肌肉挛缩第三十四页，共145页。Dr.Bloom’s老年病人住院的十条诫律尽早让病人下床活动简化药物方案尽早去除静脉和其它导管避免束缚评估和监测智能和认知状况BloomP.MountSinaiSchoolofMedicine第三十五页，共145页。6)谵妄是急症表现，镇静药慎用7)催眠药不要过量8)关注抑郁症9)注意营养，补充营养素10)在住院时决定出院标准，与病人和家属共同决定治疗方案和提前遗嘱。BloomP.MountSinaiSchoolofMedicineDr.Bloom’s老年病人住院的十条诫律第三十六页，共145页。误区八对医源性疾病没有认识Beingunawareofthehighprevalenceofiatrogenesis:problemscausedbyhealthprofessionals第三十七页，共145页。老人占有的医疗服务40%ofacutehospitalbeds60%offederalhealthdollar90%ofnursinghomebeds25%ofprescriptiondrugs第三十八页，共145页。医源性疾病药物相互作用及副反应住院治疗并发症谵妄跌倒功能损害过度诊断和治疗第三十九页，共145页。误区九以为选用药物和使用计量对老人和成人是相同的Assumingthatthechoiceanddosingofmedicationsisthesameinolderpersonsasinyoungeradults第四十页，共145页。第四十一页，共145页。老人药效改变

PharmacodynamicAlterations受体数量和功能的改变靶器官反应程度改变自我调节机制改变 -体位控制 -直立循环反应 -体温调节 -内脏平滑肌功能第四十二页，共145页。药物不良反应与用药数量的关系第四十三页，共145页。第四十四页，共145页。常见药物副作用疲倦,嗜睡,反应下降

便秘,腹泻或失禁

食欲下降

混乱跌倒

抑郁或失去兴趣

虚弱

震颤

幻觉

焦虑或兴奋

晕厥

性欲下降

皮疹

第四十五页，共145页。误区十没有认识和适当的治疗抑郁症Notrecognizingandnotproperlytreatingdepression第四十六页，共145页。痴呆、抑郁和谵妄DementiaDepressionDelirium第四十七页，共145页。Depression:Burden65岁以上老人发病率为1%:女性中1.4%,男性中0.4%发病(Weissmanetal1988).

2%老人有精神抑郁4%老人有适应障碍(Blazeretal,1987)15%老人有抑郁症状但没达到诊断标准

(KoenigandBlazer,1992).住院老人:最高到40%护理院:12-16%之间(Weissmanetal,1991).第四十八页，共145页。Depression:Costs住院抑郁症患者费用高于其他患者47%to51%门诊抑郁症患者费用高于其他患者43%to52%WayneJ.Katon;ElizabethLin;JoanRusso;JurgenUnutzer.ArchGenPsychiatry200360:897-903

使原有疾病恶化使免疫力降低增加自杀频率增加看医生时间Alexopolous,G.Lancet2005;365:261-70.

第四十九页，共145页。误区十一过度诊断或未能诊断痴呆Over-diagnosingorunder-diagnosingdementia第五十页，共145页。轻度认知障碍与痴呆诊断标准

Mildcognitiveimpairment(MCI)v.DementiaCriteriaMCI主诉记忆问题记忆力减退无精神错乱一般认知功能正常正常ADLsDementia短期记忆和长期记忆异常加上下面一条:语言功能下降抽象思维下降感知下降判断力下降人格改变无谵妄ADLs下降第五十一页，共145页。误区十二忽略营养的重要性Ignoringtheimportanceofnutrition第五十二页，共145页。误区十三低估尿失禁的发病率和不良影响Underestimatingtheprevalenceandnegativeimpactofurinaryincontinence第五十三页，共145页。第五十四页，共145页。误区十四未能作出疼痛诊断和不适当治疗Under-diagnosingandinadequatelytreatingpain第五十五页，共145页。影响疼痛管理的因素(1)没有进行疼痛评估

(2)老人药物治疗存在潜在风险

(3)不了解非药物治疗疼痛方法的效果和老人的态度第五十六页，共145页。误区十五以为老人没有性需求Assumingthatolderpeoplearenotsexuallyactive第五十七页，共145页。Sexualknowledge,attitudesandactivityofolderpeopleinTaipei,Taiwan调查412男性和204女性,年龄大于65岁

35.7%有性生活频率为21.4次(SD16.9)/每年(range:1–120).性生活与教育水平,低压力和日常活动程度有关JournalofClinicalNursing

Volume17Issue4,

Pages

443

-

450,PublishedOnline:14

Jan

2008第五十八页，共145页。误区十六对气候变化没有足够关注Notpayingenoughattentiontothedevastatingeffectsofextremesinhotorcoldweather第五十九页，共145页。第六十页，共145页。误区十七以为睡眠障碍是衰老的正常现象Assumingthatsleepproblemsareanormalpartofaging第六十一页，共145页。Ancoli-IsraelS,RothT.SLEEP.1999;22(Suppl2):S347-S353.Ancoli-Israel.SLEEP.2000;23:S23-S30.Ancoli-IsraelS,CookeJR.JAmGeriatrSoc.2005;53:S264-271.老人睡眠障碍的影响注意力下降反应力下降记忆下降动作准确力下降抑郁与焦虑可能误认为是痴呆嗜睡第六十二页，共145页。Alzheimer’sDiseaseParkinson’sdiseasePsychiatricdisordersStrokeArthritisProstate

diseaseHeartdiseaseRefluxPepticulcerRespiratory

diseases

HypertensionSleepapneaRestlessLegsREMBehaviorDisorderRenal

DiseaseDiabetesImmuneDiseasesConditionsAssociatedWithSleepDisturbancesintheElderlyNocturia第六十三页，共145页。原发睡眠疾病发病率

疾病

成人

老人睡眠呼吸暂停 1%-8% 24%-40%周期性肢体运动 5% 30%-45%不宁腿综合征 2%-15% 12%-30%YoungT,Ancoli-IsraelS,etal.SLEEP.2001.MantE,etal.AgeandAgeing.1992.Ancoli-IsraelS,etal.SLEEP.1993.PhillipsBA,etal.SLEEP.1994.HochCC,et.al.SLEEP.1994.O’KeefeST,etal.AgeandAgeing.1994.PhillipsB,etal.ArchIntMed.2000.AllenR,etal.ArchIntMed.2005.第六十四页，共145页。误区十八没有采取预防措施Nothavingenoughtimetodoimportantpreventivemeasures第六十五页，共145页。美國預防服務工作小組（USPSTF）:

65+老人干预摄用物质

戒烟

开车,游泳和驾船时戒酒,戒药运动和饮食

控制脂肪和胆固醇;保持热量平衡;

保证谷物,蔬菜和水果

足量的钙(特别是妇女

定期运动第六十六页，共145页。美國預防服務工作小組（USPSTF）:

65+老人干预(cont’d)预防损伤膝盖肩膀护带

摩托自行车头盔

防跌倒

烟感器

设置热水器低于50°C

家庭成员进行心肺复苏训练口腔卫生

定期看口腔医生

含氟牙膏性行为

预防性传染疾病第六十七页，共145页。关注疾病而忽视身体和认知功能Payingtoomuchattentiontodiseasesandnotenoughattentiontophysicalandcognitivefunctioning误区十九第六十八页，共145页。老年综合评估老年病评估是关于老人智能、情感、功能、社会、经济、环境，以及心理方面的全面评估，其目的是合理的利用医疗保健资源,改善生活品质，减少住院需求，促使其独立生活。老年病房常用评估量表，包括日常生活活动量表、简易智能状态测验、老年人精神忧郁量表，跌倒评估表、吞咽困难及营养评估表等。第六十九页，共145页。老年人全面评估的目的生物治疗功能康复改进诊断的正确性指导康复方法选择推荐适宜照料的环境和设施推测预后随时监测临床变化第七十页，共145页。Table.ScreeningToolsforGeriatricAssessmentDateScale1955BarthelIndex1963ActivitiesofDailyLiving1969InstrumentalActivitiesofDailyLiving1975Mini-MentalStatusExamination1983GeriatricDepressionScale1984FunctionalIndependenceMeasurement(FIM)1986GetUpandGo1986PerformanceOrientatedAssessmentofMobility1994MiniNutritionalAssessment2000AndrogenDeficiencyinAgingMales(ADAM)第七十一页，共145页。最大独立

最小依赖

Maximizationofindependence

Minimizationofdependence第七十二页，共145页。误区二十没有足够重视运动或身体活动的重要性Notadequatelyemphasizingtheimportanceofexerciseorphysicalactivity第七十三页，共145页。第七十四页，共145页。活动方式：有氧运动加速心跳和呼吸，有益于心血管功能。强度和柔韧性运动可保持强壮的骨骼和肌肉。规律活动的益处：增强体能保持健壮的骨骼，肌肉和关节增加肌肉的耐力和强度控制体重减少心血管病，结肠癌和糖尿病的危险因素控制血压促进心理健康和自信心减少压抑和忧郁第七十五页，共145页。误区二十一我能治好老人的病Tryingtodelivercarebyoneself.第七十六页，共145页。多学科团队模式第七十七页，共145页。照料者（亲属或护工）的负担老年痴呆照料者每周提供69到100小时工作痴呆病人照料者比其他照料者: -多46%看医生 -70%以上用多种药物 -更容易住院50%以上易患抑郁症第七十八页，共145页。没察觉家庭的、肉体的、情感的、经济的和社会方面对老人的虐待Beingunawareofabuseofolderindividualsbyfamilyandothers:physical,emotional,economic,andsocial误区二十二第七十九页，共145页。虐待形式和表现身体上心理和情绪上财务上性歧视权利上自我忽视沮丧和孤僻不离开家人或照料者不亲自作出决定从不花钱厌恶看医生出现太多的家庭意外对照料者隐瞒事情第八十页，共145页。虐待者可以是任何人配偶合作伙伴亲属朋友邻居志愿者护工社工银行职员第八十一页，共145页。

中国痴呆与认知障碍诊治指南解读第八十二页，共145页。近年来随着痴呆在病因学、神经心理学、神经药理学等方面的不断深入，以及一些基于大样本的、多中心的大型临床研究结果的公布，对痴呆诊断和治疗也有想新的认识。为有效提高我国现有痴呆诊疗水平，更好的指导专科医师准确规范的进行痴呆诊疗，中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组和中国阿尔茨海默病协会牵头，组织专家编写了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》。第八十三页，共145页。指南包含8部分：1、痴呆诊断2、治疗3、MCI诊断和治疗4、护理5、对照料者提供咨询和支持6、痴呆中的伦理与法律问题7、总结8、附件第八十四页，共145页。痴呆是一种老年人群常见病，是一种认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快，痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人，约占全世界总病例数的1/4，且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计，老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，仅次于心脑血管病和癌症。第八十五页，共145页。1、痴呆诊断1.1痴呆概述1.1.1痴呆定义1.1.2痴果分型1.1.3痴呆临床诊断思路1.1.4诊断标准第八十六页，共145页。痴呆定义：痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行为和人格异常。第八十七页，共145页。一、概述1、什么是痴呆2、什么是老年性痴呆3、老年性痴呆有何危害4、老年性痴呆的流行病学5、老年性痴呆的病理变化第八十八页，共145页。1.什么是痴呆痴呆(dementia)，又称痴呆综合征，是后天获得的智力、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。第八十九页，共145页。●所谓后天获得，是指大脑发育成熟以后，由各种有害因素导致大脑病变而出现的智力、记忆和人格的损害。●并非痴呆患者从来也不出现意识障碍，在疾病过程中，可以出现短暂的意识障碍，如痴呆患者出现谵妄，但是在谵妄消失后构成痴呆的智力、记忆和人格损害仍然存在。●其临床特征具体表现为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退，可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。不同程度的影响工作、生活和社交能力。第九十页，共145页。

老年性痴呆，即阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)是一种病因未明的原发性退行性脑变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病程一般10-20年。2.什么是老年性痴呆第九十一页，共145页。常见的痴呆原因

可见阿尔茨海默病占据1/2以上第九十二页，共145页。第九十三页，共145页。●老年性痴呆是老人健康的“第四大杀手”老年性痴呆是由于脑细胞受损害所致，而脑细胞负责人的正常思维、记忆等功能，所以疾病最终的结果是使患者失去日常生活和活动能力。目前，老年性痴呆已成为导致成年人死亡的第四位主要原因，仅次于心脏病、癌症、中风。3.老年性痴呆有何危害第九十四页，共145页。●老年性痴呆对家人影响重大由于病人的智力衰退越来越重，大多数患者存在自理能力缺陷，需要依赖他人照顾。80%以上的患者有精神问题，50%有攻击他人的行为。给照料者带来很多的困难和压力，严重影响照料者的身心健康。整个家庭除了需要面对经济问题外，还要兼顾精神压力以及照料者身心健康等各种问题。第九十五页，共145页。2010年全球痴呆病人达3560万。预计每20年全球患病人数将翻倍，2030年达6570万，2050年达11540万。痴呆的发病率为770万/年，即每4秒新发一例痴呆。4.老年性痴呆的流行病学全球每4秒新增一例痴呆1.AlzheimerReport20102.2012年WHO和ADI发表报告“痴呆：一项公共卫生重点”第九十六页，共145页。中国痴呆患者超过600万，占全球25%中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿。张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34,807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1%。中国阿尔茨海默病患者已达600万，占全球25%中国痴呆老年人群发生精神残疾占43.5％，并主要引起一级精神残疾。第九十七页，共145页。美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。 2011年1月4日在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标2011年7月ICAD/巴黎

哈佛公共卫生学院2011年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，AD成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视……第九十八页，共145页。在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。——2011年9月/北京第九十九页，共145页。大体病理

可见大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，以颞叶、顶叶和前额叶最明显，枕叶、运动和感觉皮质受累较少。大脑切面皮质厚度减小，脑室扩大，尤以侧脑室颞角明显。5.老年性痴呆的病理变化第一百页，共145页。显而易见左，侧大脑脑回变窄

脑沟增宽第一百零一页，共145页。第一百零二页，共145页。镜下病理

可见大量神经元脱失，皮质突出显著减少，皮质内神经元脂褐质聚集，特征性病理改变：1.细胞外的β淀粉样蛋白(Aβ)沉积形成老年斑，2.细胞内的神经纤维缠结，3.神经元颗粒空泡变性，4.血管壁淀粉样蛋白变性。第一百零三页，共145页。第一百零四页，共145页。第一百零五页，共145页。二、老年性痴呆的识别与诊断1、老年性痴呆的临床表2、标准诊断流程3、ICD-10诊断标准4、鉴别诊断5、早期发现与识别第一百零六页，共145页。A日常生活能力下降ActivityofdailylivingB精神与行为异常BehavioralandpsychologicalsymptomsofdementiaC认知功能减退

Cognition·1.老年性痴呆的临床表现第一百零七页，共145页。行为症状情感症状精神病性症状幻觉妄想身份识别障碍抑郁情感淡漠情感高涨焦虑脱抑制异常运动行为易激惹激越/攻击性睡眠紊乱刻板食欲增强进食障碍性欲增强记忆障碍视空间障碍抽象思维障碍语言障碍失认症失用症人格改变认知功能减退vs.精神与行为异常第一百零八页，共145页。123456789MMSE年遗忘：短期记忆下降、重复提问爱好兴趣丧失，有违道德的行为工具性功能受损认知障碍进展:

失语/迷路/执行功能障碍基本日常生活能力受损照料形式变换随病情进展症状逐渐加重051015202530轻度主观感觉客观记忆损害功能基本正常激越睡眠模式改变全面依赖:

穿衣/喂食/沐浴MCI轻度痴呆中度痴呆重度痴呆第一百零九页，共145页。近记忆障碍-遗失物品，忘记约会、许诺的事情、记不住新东西定向障碍，时间计算能力减退思维迟缓存在一定的自知力，力求弥补或掩饰可伴有轻度焦虑、抑郁人格改变：缺乏主动性，活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少，对周围人冷淡，对亲人漠不关心、情绪不稳、易激惹，对新环境适应困难个人生活基本能自理，对较复杂工作不能胜任，如：管理钱财、为家人准备膳食轻度：第一百一十页，共145页。记忆障碍更加严重，日常用品丢三落四、随手即忘，遗失贵重物品、忘记刚发生的事情，家庭住址，亲友名字，但能记忆自己名字，可出现错构和虚构。远记忆也受损，不能回忆自己工作经历、出生日月。地点定向也出现障碍言语功能障碍，讲话无序，内容空洞，不能列车同类物品名字，继而出现命名不能失认，面容认识不能最常见，不能认识亲人、朋友，甚至镜子中自己；失用，难以完成有目的的复杂活动，如刷牙、穿衣等精神行为障碍比较突出，情绪波动不稳定。妄想、幻觉、睡眠障碍、行为紊乱基本日常活动困难，需要帮助中度：第一百一十一页，共145页。记忆障碍更加严重-忘记自己名字、年龄、不认识亲人言语功能障碍加重，只有自发言语，不可理解，最终丧失语言功能患者活动减少，逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，终日卧床，大小便失禁，晚期可出现原始反射，如强握、吸允反射神经系统体征，肌张力增高，肢体屈曲生活完全依赖他人重度：第一百一十二页，共145页。病史和体检危险因素识别神经心理学量表测查神经影像学检查其他辅助检查痴呆随访、反馈、完善诊断认知功能正常认知功能损害轻度认知损害遗忘型轻度认知功能损害非遗忘型轻度认知功能损害混合性痴呆血管性痴呆阿尔茨海默病帕金森氏痴呆起病隐匿进行性皮质性特征起病突发阶梯性皮质性特征起病缓慢运动障碍特征排除其它器质性疾病2.老年性痴呆的标准诊断流程中国防治认知功能障碍专家共识,2005年10月第一百一十三页，共145页。存在痴呆，表现为智力、记忆和人格的全面损害；潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在。疾病进展过程中会出现明显的高台期；

3.ICD-10诊断标准第一百一十四页，共145页。c.

无临床依据或特殊检查的结果能够提示精神障碍是由其它可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高血钙、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）；d.缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状会在疾病晚期出现）。第一百一十五页，共145页。神经心理测验：了解患者认知障碍程度头颅CT或MRI：了解大脑结构、形态的变化，并排除其他疾病导致的痴呆PET：可以显示病变区葡萄糖代谢下降实验室检查：脑脊液检查、甲状腺功能、叶酸及维生素B12水平、梅毒等

辅助检查第一百一十六页，共145页。典型AD患者MRI：脑室扩大,脑沟和脑池增宽第一百一十七页，共145页。与帕金森病、Pick病及亨廷顿舞蹈病等引起的痴呆、血管性痴呆等鉴别与抑郁症鉴别与良性老年性遗忘鉴别4.老年性痴呆的鉴别诊断第一百一十八页，共145页。记忆流是由每天发生的各类事件组合而成的。遗忘事件的一部分阿尔茨海默病事件整体遗忘年龄增长记忆流：年龄增长Vs.AD痴呆第一百一十九页，共145页。

5.家属最早察觉的日常生活变化（按发生频率排序）家属最早察觉的日常生活变化重复同样的话，问同样的问题想不起物品的名字忘记物品放在哪里的现象明显以前感兴趣的事现在不感兴趣了以前每天习惯做的事不做了变得懒散对时间地点感觉不确定会说钱包被偷了容易因很小的事而发怒痴呆诊疗的实践，ClinicalConferenceSeminar，2012，日本老年人医疗研究机构，卫材日本，辉瑞日本通过询问家属，观察受检者的变化；易误认为是正常年龄增长导致的遗忘，性格改变；经提示后可以追溯第一百二十页，共145页。测查患者定向/计算/判断力及造成的相应功能下降个人性格变化，丧失主动性重复语言、言语空洞乏义时间定向障碍学习/工具性日常生活能力受损处理个人财务困难、工具性日常生活能力受损记忆障碍影响日常生活，并造成日常生活能力下降能力认知功能障碍症状是不是无法判断判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏兴趣、爱好了，活动减少了。比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。3.不断重复同一件事：比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等；4.学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）有困难5.记不清当前的月份或者年份6.处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定：如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划8.日常记忆和思考能力出现问题。比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等；总体得分

认知障碍自评表判断标准：8个问题采用回答“是/否”的方式：如果2项或2项以上回答“是”，则高度提示痴呆，建议去记忆障碍门诊咨询就诊。编译自GalvinJEetal,TheAD8,abriefinformantinterviewtodetectdementia,Neurology2005:65:559-564.第一百二十一页，共145页。三、老年性痴呆的治疗1、治疗目标2、治疗原则3、主要治疗方法4、药物治疗策略5、治疗药物介绍6、预后第一百二十二页，共145页。对于老年性痴呆，目前尚无治愈的方法。治疗的目的是：

改善认知功能；

延缓或阻止痴呆的进展；

抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；

提高患者的日常生活能力和改善生活质量；

减少并发症，延长生存期；

减少看护者的照料负担。1.老年性痴呆的治疗目标第一百二十三页，共145页。

痴呆患者的临床症状涉及认知缺损、精神行为紊乱等多个方面，因此，对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则：全面评估病情，选择合适治疗方案疾病不同阶段，治疗方案各有侧重动态观察病情变化，及时调整治疗方案关注日后可能出现的症状，帮助家属和患者了解准备多种治疗方法并用时，每次只调整其中一种特别关注老年人的特点，注意安全治疗2.老年性痴呆的治疗原则第一百二十四页，共145页。3.老年性痴呆的治疗方法老年性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗旨在改善患者认知和功能缺损和精神行为症状。非药物治疗主要是最大程度地保留患者的功能，并确保患者及其家人存应对痴呆这一棘手问题时的安全性和减少照料负担。本章重点讲解药物治疗。第一百二十五页，共145页。根据阿尔茨海默病的自然进程和阶

段进行特异性干预美金刚

、AChEI非典型抗精神病药美金刚

、AChEI非典型抗精神病药AChEI美金刚抗抑郁药

AChEI认知训练疾病的严重程度正常老龄遗忘MCI丧失某些功能独立性

精神行为症状养老院居住死亡1 2345678 诊断为AD时间（年）控制危险因素4.药物治疗策略第一百二十六页，共145页。早期联合应用多种抗痴呆药物，多靶点全面治疗受到推荐。早期治疗可以延缓疾病进展，维持更高的认知功能，改善照料者负担，并具有良好的药物经济学效益。尽量联合应用一线抗痴呆药物：AChEI和美金刚。早期-全面-系统-长期的防治策略第一百二十七页，共145页。不治疗早治疗时间认知功能痴呆的早期干预晚治疗不治疗第一百二十八页，共145页。对AD精神行为症状患者，如抑郁、淡漠、焦虑、烦躁、退缩等应用SSRI类药物，对在应用一线治疗及SSRI药物基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用非典型抗精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮类睡眠药物或短期应用苯二氮类第一百二十九页，共145页。控制危险因素：包括血压（高/低）、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等。对AD的防治应当是包含对危险因素的控制、早期诊断、以及治疗在内的系统化的方案。长期治疗可以延长患者生活自理时间，而未能坚持全面治疗，或治疗途中终止，再次就诊时，病情加重明显。第一百三十页，共145页。抗老年性痴呆药物胆碱酯酶抑制剂谷氨酸受体拮抗剂其他治疗药物5.常用治疗药物第一百三十一页，共145页。对精神行为症状治疗药物抗抑郁药、抗精神病药、情感稳定剂第一百三十二页，共145页。胆碱酯酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂是目前治疗老年性痴呆的主要药物。抑制突触间隙内乙酰胆碱的降解，增进胆碱能神经元的功能。可以用于轻、中、重度AD，可以改善认知和非认知症状。第一百三十三页，共145页。多奈哌齐:起始2.5mg-5mgQD；4-8周渐增至10mgQD卡巴拉丁：起始1.5mgBID；耐受情况下2周后增至3mgBID；依此，最大6mgBID加兰他敏：8mgQD餐中服药治疗4周，之后升至16mgQD，如果耐受再升至24m