甲亢医学概要(7版内科学)

复习内容甲状腺的解剖（位置、形状）

－－人体最大的内分泌腺甲状腺的结构和功能单位－－甲状腺滤泡－合成储存分泌甲状腺激素第一页，共61页。T4与T3的比较T4T3名称甲状腺素三碘甲状腺原氨酸来源蛋白亲和力游离浓度甲状腺T4在外周组织脱碘、甲状腺强弱0.03%0.3%半衰期长（约1周）短（仅1天）强是TH在组织中的生物活性形式弱活性第二页，共61页。甲亢的定义Hyperthyroidism

甲状腺本身功能增高，产生甲状腺激素(TH)过多引起的临床综合征。最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。第三页，共61页。Graves病GravesDisease：又称毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫病甲状腺性甲亢自身免疫病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突眼其它自身免疫病第四页，共61页。病因及发病机制第五页，共61页。遗传易感精神创伤感染性激素体液免疫异常细胞免疫异常Ts细胞功能↓甲状腺刺激性抗体↑TSH受体甲亢滤泡上皮抗原眼外肌细胞水肿眼球后成纤维细胞↑浸润性突眼T细胞识别第六页，共61页。TSHTSH受体抗体模拟TSH的生理作用，与TSH受体结合，促进甲状腺增生和甲状腺素合成第七页，共61页。临床表现女性多见，男女之比1：4-6；各年龄均可发病，20~50岁多见。第八页，共61页。TH分泌过多征候群甲状腺肿眼征单纯性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿自身免疫体征第九页，共61页。TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统症状第十页，共61页。高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑第十一页，共61页。精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥、肝功异常大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑全身各系统症状第十二页，共61页。甲状腺肿左右叶、上下极扪及震颤，闻及杂音肿大程度与病情不平行弥漫性、对称性肿大随吞咽活动，无压痛第十三页，共61页。特点

分度甲状腺肿第十四页，共61页。Stellwag征VonGraefe征Joffroy征Möbius征单纯性突眼第十五页，共61页。浸润性突眼第十六页，共61页。单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪复视、斜视、视力下降突眼度对称性发病机理<18mm明显突出超过正常上限4mm左右对称左右突眼度不等（>3mm）交感神经兴奋眶后组织自身免疫炎症第十七页，共61页。胫前粘液性水肿胫骨前下1/3对称性皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生，毛囊角化第十八页，共61页。化验与检查甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的影像学检查第十九页，共61页。血清总甲状腺激素TT3、TT4

是游离型与结合型之和结合型主要与甲状腺结合球蛋白结合，是TH储存与运输的主要形式血清游离甲状腺激素FT3、FT4

是TH的生物活性部分

直接反映甲状腺功能状态不受血清甲状腺结合球蛋白浓度变化影响甲状腺激素测定第二十页，共61页。T4--99.96%T3--99.6%甲状腺结合球蛋白白蛋白TT4、TT3FT4、FT3雄激素、低蛋白、强的松↓

妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑第二十一页，共61页。正常成人血清

TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）

TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异

FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）

FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大甲状腺激素测定第二十二页，共61页。TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用甲状腺激素测定第二十三页，共61页。促甲状腺激素（TSH）TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最敏感指标甲状腺性甲亢时TSH水平受TH升高反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响TRH刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定所取代第二十四页，共61页。甲状腺自身抗体检查TRAb：TSH受体抗体

是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。

甲亢症状TSH受体抗体模拟TSH的生理作用与TSH受体结合，促进甲状腺增生甲状腺素合成第二十五页，共61页。甲状腺自身抗体检查TRAb：TSH受体抗体

①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。第二十六页，共61页。TgAb：甲状腺球蛋白抗体TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。甲状腺自身抗体检查第二十七页，共61页。影像学检查第二十八页，共61页。甲状腺B超

甲状腺核素扫描CT或MRI应用于甲亢眼病第二十九页，共61页。甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移摄锝参数>10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复功能图象功能鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘治疗第三十页，共61页。诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4↑TSH↓TRAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病第三十一页，共61页。治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多第三十二页，共61页。适应症药物治疗放射性131I治疗手术治疗25岁以上药物过敏或不愿用药者不宜手术或术后复发者高功能结节中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢基础治疗20岁以下孕妇术前准备放疗前后第三十三页，共61页。抗甲状腺药物β受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶抑制TH合成甲巯咪唑抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗β受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗后甲肿或突眼加重时外源性甲状腺素抑制TSH分泌，减少甲状腺抗原提成及抗体形成第三十四页，共61页。抗甲状腺药物的作用机制抑制甲状腺素合成（碘化过程）抑制T4向T3转化（PTU>600mg/d）免疫调节作用降低TRAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞减少HLAII类抗原表达第三十五页，共61页。两种抗甲状腺药物的比较第三十六页，共61页。抗甲状腺药物停药和复发通常在ATD治疗18-24个月后停药。停药指征：症状体征＋实验室检查正常，TRAb连续2次以上正常初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。ATD发挥作用多在4w以上。ATD治愈率50％，复发率约50-60%。复发多发生于停药后的3-6个月内。

第三十七页，共61页。预示可能复发的因素甲亢临床和生化表现严重甲状腺肿大明显（超过正常2倍）高T3/T4>20高滴度的TSH受体抗体没有一个良好的预测药物疗效的指标第三十八页，共61页。放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘放射性甲状腺炎甲减第三十九页，共61页。2007年《中国甲状腺疾病诊疗指南》放射性131I治疗第四十页，共61页。甲亢131I治疗前后核素显象治疗前甲状腺重量50.4g心跳快，怕热、多汗、手抖

治疗后6个月甲状腺重26.7g甲亢症状全部消失第四十一页，共61页。手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常甲状腺危象喉返神经损伤甲状旁腺功能↓甲减第四十二页，共61页。甲状腺危象——诊断及救治第四十三页，共61页。血TH水平明显↑机体对TH耐受性↓儿茶酚胺反应性↑应激严重疾病甲亢未治过度挤压发病机理甲状腺危象第四十四页，共61页。危象前期甲亢危象140bpm以上39℃以上烦躁不安大汗淋漓恶心呕吐未达140bpm未达39℃兴奋焦虑出汗增多食欲减退临床表现休克、嗜睡、昏迷注：诊断主要依靠临床表现综合判断。一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。第四十五页，共61页。救治原则抑制TH合成抑制TH释放抑制T4转化T3减低血TH浓度针对诱因对症支持首选PTU复方碘溶液碳酸锂β受体阻滞剂糖皮质激素透析、血浆置换吸氧补液物理降温防治感染PTU复方碘溶液第四十六页，共61页。小结与复习Graves病是一种什么类型的甲亢，目前公认的致病性因素是什么？甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么特殊的临床表现？诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情况下需要测定游离甲状腺激素？甲状腺吸碘率测定的意义是什么？甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？甲亢的治疗会有哪些副作用？第四十七页，共61页。谢谢！第四十八页，共61页。甲亢的几种其他类型第四十九页，共61页。毒性甲状腺腺瘤又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。第五十页，共61页。

中老年女性居多；

病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸，乏力、消瘦或腹泻等；

无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。临床特点第五十一页，共61页。体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。检查第五十二页，共61页。治疗首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。第五十三页，共61页。又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢40~50岁以上女性多见；常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。毒性多结节性甲状腺肿第五十四页，共61页。起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。第五十五页，共61页。甲状腺炎引起的甲亢第五十六页，共61页。亚急性甲状腺炎发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。甲状腺摄131碘率下降。治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予β受体阻滞剂。第五十七页，共61页。桥本甲亢系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时