经皮椎体成形术病历讨论

主要内容一、病史二、解剖三、定义四、机理五、适应症、禁忌症六、手术配合七、PIO第一页，共28页。病史张三，女，70岁，于1月前提水桶时不慎跌倒，背部着地，觉腰背部疼痛，起坐及站立时疼痛剧烈，难以耐受，无头晕、头痛，无意识模糊，无恶心、呕吐，未予正规治疗，1月余来疼痛不能明显缓解，为求诊治，来我院就诊，门诊拟“腰痛”收住我科。患者起病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显增减。3.专科检查：查体：脊柱胸腰段后凸畸形；下段胸椎棘突、椎旁轻压痛，双下肢无见放射痛，双侧腰椎旁肌稍紧张，轻压痛。生命体征平稳，心肺查体无特殊。4.腰椎MR提示“腰椎退行性骨关节病。多发胸腰椎压缩骨折（大部分为陈旧性），其中T10椎体信号异常，急性压缩性骨折？请结合临床。L3/4-L5/S1椎间盘向后突出。副主任医师:该患者有如下特点：1、目前诊断明确。2、实验室检查完善，无绝对手术禁忌。3、辅助检查完善。手术时机成熟，术前检查无明显麻醉手术禁忌症，拟行T10椎体成形术。颈椎是C、胸椎是T、腰椎是L、骶骨S第二页，共28页。脊柱解剖颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块脖子那圈就是颈椎，大致从脖子最突的那点往上；腰椎从屁股最低处，往上数5个棘突，这部分是腰椎；剩下的就是胸椎了；第三页，共28页。脊椎结构椎体椎弓根椎板上关节突棘突横突椎孔第四页，共28页。定义

经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。第五页，共28页。手术方法简介

手术在局部浸润麻醉下进行，在C臂X线机监视下操作，患者取俯卧位，医生首先对压缩椎体进行定位穿刺，从椎弓根或经侧后方肌肉群直接穿入椎体，经双向X线透视证实后，用压力注射器将2～8mL骨水泥注入椎体内，应控制骨水泥的量、黏稠度，推注骨水泥过程中要在透视下严格监视骨水泥泄漏情况，一旦有泄漏必须停止推注，上述操作完成后再观察10～15min。经X线透视证实无骨水泥外漏，检查双下肢感觉活动好，遂拔出穿刺针，缝合小切口并加盖无菌敷料后返回病房。第六页，共28页。机理（一）、增强椎体强度（二）、改变椎体稳定性（三）、缓解脊柱疼痛第七页，共28页。适应症及禁忌症目前PVP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折，常见原发疾病有：①骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；②转移性肿瘤；③骨髓瘤；④侵袭性血管瘤；⑤外伤性VCF。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标准，其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经X线、CT、MR证实为近期或进展性VCF效果最佳。第八页，共28页。适应症及禁忌症一般认为PVP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：①椎体压缩超过75%；②爆裂骨折或椎体后缘累及者；③成骨性转移；④凝血功能障碍者；⑤严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。第九页，共28页。

术式项目椎体成型术传统手术麻醉方式局麻（安全）全麻或腰麻（风险大）手术时间30--45分钟2—3小时适应症广泛(压缩性骨折、血管瘤等)主要适用于骨折下床时间24--48h术后4周止痛起效时间术后即起效术后3天左右手术切口1—2cm12—16cm住院时间3—5天14—18天出血量5-10ml200-300ml第十页，共28页。传统手术切口12-16cmPVP手术切口1-2cm第十一页，共28页。第十二页，共28页。体位摆放手术部位消毒定点穿刺第十三页，共28页。第十四页，共28页。骨水泥穿刺器第十五页，共28页。手术过程示意图第十六页，共28页。X-rayC

T第十七页，共28页。第十八页，共28页。第十九页，共28页。手术配合——术前准备、术中配合1、

术前准备

（1）

心理护理

手术病人均有不同程度的焦虑紧张心理。因此巡回护士术前一日到病房访视病人，与病人及家属沟通、交流，介绍手术室的环境、设备、麻醉方式、手术体位及意义，介绍手术成功病例消除病人的紧张焦虑心理使之积极配合手术。

（2）器械和物品准备

普通器械，骨水泥全套用品体位垫第二十页，共28页。2

）仪器设备的准备

C臂机3

）术前迎接

术前由护工到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。巡回护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。第二十一页，共28页。2.手术中的配合1)巡回护士配合

1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后建立静脉通路，

2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。

3.协助摆好手术俯卧位体位，注意患者卧位的舒适与安全，防止病人压伤，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。

4.

严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。（透视时督促手术医生用手术衣加盖术野）

5.推注骨水泥过程中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。（骨水泥微粒进入静脉可能会发生肺栓塞）第二十二页，共28页。(2)器械护士配合

1.

检查手术器械，提前15分钟洗手，整理器械与巡回护士清点器械、敷料、缝针。2.

检查骨水泥包装是否完整以及骨水泥器械的完整性，注意小配件是否齐全。

3.

配合手术医生铺单，抽好局麻药物处于被用状态，配合手术医生进行手术第二十三页，共28页。手术过程中的注意事项1、各项操作必须严格无菌操作。2、手术野皮肤应保持清洁3、手术用物应准备充分，电动手术床、C臂机设备功能情况，普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。4、对待病人应体贴照顾如调节室温在22～25℃，相对湿度在40-50％；遮盖病人暴露的肢体。

5、注入骨水泥时加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。密切关注骨水泥用物的配置时间，一般凝固时间为2分47秒

骨水泥在注入椎体10-20min开始固化，1小时后达最硬度，为防止椎体塌陷，在注入骨水泥后须有效维持原手术体位10-20min方可搬动。6要选择合适的体位软垫和放置距离。注意观察患者的局部皮肤有无受压第二十四页，共28页。PIOP1:焦虑恐惧与知识缺乏，担心手术愈后有关I1：术前一天访视患者，用通俗易懂的话介绍手术情况I2：介绍手术成功的例子增强其信心I3:入室后热情接待减轻紧张情绪I4：病人清醒状态下进行各项操作前，与病人解释操作目的O1：患者情绪稳定，安全度过手术治疗期第二十五页，共28页。PIOＰ2：有感染的危险Ｉ1：术前评估病人有无其他感染并发症。Ｉ2：术前30分钟开启层流，手术间温度24ºC左右，湿度50％-60％，手术中尽量减少开关门次数，维持手术间内正压。Ｉ3：洗手护士提前20分钟上台整理器械，检查特殊器械爬行卡是否灭菌合格，术中严格执行无菌技术操作原则。Ｉ4：必要时噂医嘱应用术中抗生素Ｏ2：患者未发生感染第二十六页，共28页。PIOP3:有皮肤完整性受损的危险与术中俯卧位有关I1:术中注意保持床面平