精准肝脏外科与肝脏手术体会

定义

现代精准外科模式，是一种外科理念和技术体系。旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。第一页，共36页。技术支撑肝功能定量检测方法：吲哚菁绿排泄实验（ICGR15）、常规肝生化检查及Child分级，成为综合评定肝储备功能的主要标准；影像学检查：肝脏影像学检查的CT/MRI三维重建、几何测量以及虚拟手术，术中超声;精密手术器械:超声刀，CUSA，LigaSure，高频电凝专科麻醉技术外科医生的经验第二页，共36页。临床应用目的：治疗有效性、手术安全性和干预微创化；要求：定量化、微创化、可视化、可控化、个体化和标准化内容：精确术前评估，精密手术规划，精工手术作业和精细围手术期管理第三页，共36页。How？Why？When？Whom？第四页，共36页。定量化肝切除确定目标病灶的累及范围确定必需功能性肝体积确定预留肝脏结构和功能第五页，共36页。第六页，共36页。第七页，共36页。肝功能ChildA级ICGR15<10%可耐受4个肝段的大范围肝切除ICGR15为10%-19%可耐受2-3个肝段的大范围肝切除ICGR15为20%-29%只允许施行单个肝段切除ICGR15为30%-39%只允许施行局限性小量肝切除ICGR15>40%只能施行肿瘤剜除术第八页，共36页。术前评估全面、准确评估肝脏病变的侵袭部位和范围、肝内重要管道结构受累情况、肝实质损害程度及肝储备功能、患者体能状况及重要脏器功能，为手术规划提供依据。肝脏储备功能的综合评定与肝切除安全限量的个体话评估第九页，共36页。手术规划确定彻底祛除目标病灶的必要切除范围；确定保证剩余肝脏功能代偿的必需保留范围；拟定适当肝切除范围和合理手术方式；预留肝脏体积、结构和功能的评估与保护；设定最佳的肝实质分割平面；预见需要切除或重建的脉管结构；评估手术风险并制订相应的处理对策；确定手术流程、关键技术方法及围手术期处理要点第十页，共36页。手术作业简约高效流程、准确定位引导、精细解剖处理；微创化手术操作，最大限度减少出血和减免剩余肝脏的组织损伤；可视化解剖处理肝内外重要脉管；掌控手术安全底线，回避或化解手术风险。第十一页，共36页。对医生的要求(1)手术医师对肝脏解剖生理病理的深刻认识；(2)通过影像学手段熟知手术患者肝脏病灶及其与肝内管道结构的立体关系；(3)预见术中难题并有应对风险的充分准备；(4)依照手术预案有条不紊地操作并灵活处理术中意外事件；(5)善用各种外科手术器械的娴熟技法和丰富经验。第十二页，共36页。肝脏解剖标志图片第十三页，共36页。肝段（叶）的划分肝叶的境界不是线，而是错综复杂的面；超声波显示的肝静脉走行与叶间界限是不一致的；确定肝脏的门脉性分段（叶）最好的方法是注射色素（门静脉染色法）第十四页，共36页。术中确定肝段的方法肝外解剖标志+术中超声；超声引导下静脉分支穿刺注射显色剂；预先控制肝段Glissonian蒂（鞘内技术和鞘外技术）经肝门注射美蓝后结扎该肝蒂——持久美兰染色法（既能在肝脏表面确定预切除肝段边界又能在肝实质离断过程中指引肝切除界面，提高精准性，减少术中出血，提高根治率）第十五页，共36页。肝动脉评估肝动脉变异发生率较高（25.7%）变异动脉多来自SMA/LGA走行于肝胃韧带的副肝左动脉（>20%）注意肝中动脉（Ⅳ段动脉）走行于门静脉右后方的肝右动脉（16%）走行于胆总管前方的肝右动脉（16%）走行于下腔静脉后方的膈动脉第十六页，共36页。肝静脉的评估肝静脉相互关系及重要的优势静脉肝右下静脉及重要的肝短静脉肝静脉的一级属支及引流范围Ⅳb段肝静脉脐静脉与前裂静脉第十七页，共36页。规则与不规则肝切除目前没有统一的定义规则肝切除：又称为解剖性肝切除。根据Makuuchi的描述，规则性肝切除是系统性地沿着门静脉将一个肝段及其所属门静脉分支支配的区域合并动脉等一并切除，包括肝叶、肝段、亚肝段等切除，是治疗肝细胞肝癌的首选。不规则性肝切除：又称非解剖性肝切除。切除原发肿瘤及其距离原发肿瘤一定距离内的肝组织，不考虑肝叶、肝段的肝切除术第十八页，共36页。肝癌的转移特点肝癌细胞具有沿着肿瘤肝脏静脉属支进行播散的特性，形成门静脉癌栓、卫星灶、肝内转移灶。即使肿瘤直径小于3CM，HCC仍有45%存在微静脉转移第十九页，共36页。术式选择总体生存率和无瘤生存率解剖性肝切除术组优于非解剖性肝切除术组解剖性肝切除提高无大血管侵犯的小肝癌患者的无瘤生存率解剖性肝切除降低早期复发特别是有微血管侵犯或卫星病灶解剖性肝切除推荐于肿瘤大小在2-5CM肝功能A级推荐规则性肝切除，B级推荐非解剖性肝切除第二十页，共36页。第二十一页，共36页。肝断面的处理技术电刀、超声刀血管结扎出血点缝扎高频电凝氩气束微波及射频凝固局部可吸收止血材料第二十二页，共36页。肝实质离断中出血的预防超声刀、CUSA技巧尽量游离血管不急于结扎用好吸引器压迫点少于三个肝门阻断借助切割闭合器缝合技术第二十三页，共36页。肝断面处理的精准原则解剖显露肝断面脉管结构后再行处理根据管道粗细选择适当的方法避免粗糙操作造成剩余肝脏组织和脉管的损伤不提倡盲目大块钳夹结扎肝脏组织不提倡张力性对拢缝合断面肝组织第二十四页，共36页。用好吸引器吸压拉冲第二十五页，共36页。第二十六页，共36页。第二十七页，共36页。肝短静脉第二十八页，共36页。肝癌生物学特性认识国际肝癌协作组：肝癌愈后的5个独立指标大血管侵犯（门静脉或肝静脉的主要分支）微血管浸润肝纤维化/硬化程度肿瘤直径大于5CM肿