甲状腺疾病治疗进展心得

甲状腺癌发病率升高主要是分化型甲状腺癌↑其中以甲状腺乳头状癌为主尤其是甲状腺微小乳头状癌↑第一页，共27页。治疗手段目前治疗的方法以外科手术为主辅助以：甲状腺素治疗及I131同位素治疗小部位应用化疗、放疗及靶向药物治疗第二页，共27页。如何把握手术指证？第三页，共27页。手术方式、范围？第四页，共27页。颈部淋巴结清扫策略？第五页，共27页。喉返神经的保护？第六页，共27页。如何保护旁腺？第七页，共27页。甲状腺癌的综合治疗第八页，共27页。手术原则甲状腺良性结节：1、2、3、4？良性结节术后出现甲状腺功能减退给予L-T4治疗良性结节术后不建议TSH抑制结节复发不建议常规使用非手术方法治疗良性结节，包括：TSH抑制、I131治疗、PEI、PLA、RFA。第九页，共27页。手术方式经双乳入路全腔镜甲状腺癌根治术→经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术（经胸经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术）第十页，共27页。手术范围的合理化选择对于部分低危组患者可行：

腺叶+峡部（ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE）理由：低危组患者行腺叶+峡部十年生存率与全甲状腺切除无异；甲状旁腺损伤、喉返神经损伤低于全甲状腺切除第十一页，共27页。手术范围的合理化选择中央组淋巴结清扫的争议：ATA指南：不主张对T1、T2患者行预防性中央区淋巴结清扫术，仅对T3、T4患者可行预防性清扫术。第十二页，共27页。手术范围的合理化选择国外学者认为：虽然中央区有较高的转移率，但预防性中央区淋巴结清扫术对生存率并无受益，而并发症发生风险有所提高第十三页，共27页。手术范围的合理化选择预防性中央区淋巴结清扫术优点：1、有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺与喉返神经的损伤；2、有利于临床分期；3、有利于预测颈侧区淋巴结转移概率；第十四页，共27页。手术范围的合理化选择国内外已达到共识：临床CN0患者不主张行预防性颈淋巴结清扫术仅日本因严格限制同位素治疗，目前仍行预防性颈淋巴结清扫术第十五页，共27页。手术范围的合理化选择我们提倡“两个至少”理念至少行腺叶+峡部切除术至少行中央组淋巴结清扫术第十六页，共27页。手术范围的合理化选择全甲状腺切除指证：有颈部放疗史双侧甲状腺癌患者有远处转移者伴有双颈部淋巴结转移肿瘤有腺外侵犯者？第十七页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略关于中央区淋巴结清扫手术（CND）cN1a或cN1b病人应行治疗性中央区淋巴结清扫已达到共识cN0病人是否进行选择性中央组清扫术和清扫范围？单侧病变是否进行对侧清扫术？第十八页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略cN0不可靠！！对于肿瘤治疗≥2cm、和或存在明显的腺外侵犯、术中探测喉前和气管旁可疑淋巴结转移时，应清扫喉返神经深面淋巴结年龄＜45岁、腺外侵犯和同侧中央区淋巴结转移是对侧中央区淋巴结转移的高危因素，可选择性对侧CND。第十九页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略关于侧颈区淋巴结清扫手术（LND）手术指证基本达到共识！清扫范围尚有争议？第二十页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略对于cN1b的DTC患者行侧颈区淋巴结清扫术建议根据Ⅵ区转移淋巴结数量、比例，DTC原发灶的位置大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评估，对部分cN1a患者行择区性颈部淋巴结清扫术。第二十一页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略NCCN指南中PTC侧颈区淋巴结清扫术范围的变化情况：2010年Ⅱ-Ⅳ区（考虑Ⅴ区）2011年Ⅲ-Ⅳ区（根据临床和超声结果，考虑ⅡⅤ区）2012、2013年Ⅱ-Ⅴb区(ⅠⅤa区转移时清扫）2014年对临床显著或活检证实的淋巴结转移区域第二十二页，共27页。甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策对于侧颈区淋巴结转移的PTC患者，颈清扫包括ⅡaⅡbⅢⅣⅤb,大多数研究没有区分ⅤaⅤb,而且ⅤaⅤb划分也不一致，所以需要清扫Ⅴa区的证据不足。第二十三页，共27页。喉返神经神经监测的演变I-INOM→C-IONM第二十四页，共27页。甲状旁腺颜色形态的识别术中指压法漂浮试验术中冰冻纳米碳的负显影第二十五页，共27页。甲状腺癌的综合治疗分化型甲状腺癌