滑县新区医院护理不良事件分析与对策

今天共同探讨几个方面的问题：1、护理安全的定义2、不良事件的定义3、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策第一页，共50页。护理安全的定义护理安全

是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件。第二页，共50页。护理安全是医院安全的重要组成部分包括护理工作中的护士安全和患者安全涉及护理工作场所中的各类安全问题第三页，共50页。患者安全8大目标

(2005年WHO世界患者安全联盟提出)①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件⑦建立实验室“急危值”报告制⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生－－都与护士相关第四页，共50页。何谓护理不良事件？

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第五页，共50页。目的。

规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。第六页，共50页。报告范围

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。第七页，共50页。护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止.Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。第八页，共50页。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第九页，共50页。发生护理不良事件的影响

☆增加病人痛苦

☆延长病人住院天数

☆增加病人经济负担

☆增加医院经济负担

☆影响护理队伍形象

☆影响医院形象第十页，共50页。护理不良事件上报程序1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

第十一页，共50页。报告形式1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。第十二页，共50页。不良事件的分类及名称（举例）第十三页，共50页。发生在我们身边的事输液相关事件：包括特殊药物静脉输液外渗、外漏；错加药物、错换液体；查对不严导致液体未输完提前拔针；未掌握药物配伍禁忌，导致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊；管道标识不明显，更换液体时发生混淆。第十四页，共50页。★重复给药：2017年3月29日患者从29床调至26床，护士未及时在输液瓶、输液巡视卡更改床号，在更换液体时为病人多输一组GS250ml＋丹红30ml，未给病人造成不良后果。第十五页，共50页。★药品（液体）过期：2017年5月3日，小夜班护士为病人更换液体甘油果糖氯化钠注射液25g250ml，未认真“三查八对”，未核对有效期，约1小时后家属发现液体日期过期，告知护士，立即为其更换液体及输液器。第十六页，共50页。★液体少输/漏输：

2017年6月20日病人液体输完，护士在看输液巡视卡无液体时，为病人拔针，随后到治疗室发现有新增加液体，未病人进行第二次穿刺，给病人造成痛苦。第十七页，共50页。发生在我们身边的事★口服药发放错误：

2017年6月17日14：17护士给病人发放口服药盐酸胺碘酮片，医嘱用药是1天3次，一次1片；而护士发为1天3次，1次3片，剂量过大，给病人造成痛苦。第十八页，共50页。发生在我们身边的事★留置针使用不规范：

2017年6月19日21：30患者术后携静脉穿刺留置针及液体由手术室转入病房，液体输毕当班护士未给病人拔除留置针或封管。6月20日08：30值班护士输液时发现留置针已堵塞，无法使用，导致家属极其不满。第十九页，共50页。发生在我们身边的事★标本采集错误：对有疑问的医嘱应询问后再执行。2017年7月23日护士接医嘱检查血常规、肾功能、电解质，7月24日夜班护士为病人采血；上午查房后医生又开具医嘱检查血常规、肾功能、电解质，护士未询问医生，7月25日夜班护士为病人采血。重复采血，造成家属的不满，给病人增加痛苦。第二十页，共50页。发生在我们身边的事★护士操作不当：

2017年7月13日当班护士为病人倾倒VSD负压吸引引流瓶时，给病人夹闭管道，倾倒后未及时打开夹闭的夹子，7月14日上午医生查房时发现管道夹闭，VSD漂浮、漏气。第二十一页，共50页。发生在我们身边的事★违反操作规程：

2017年8月7日患者（10岁）以“被狗咬伤右小腿”为主诉来我院就诊，主治医生诊查后给予外伤清创冲洗伤口，注射狂犬疫苗1支及狂犬免疫球蛋白3支等治疗，在伤口旁注射狂犬免疫球蛋白后剩余约1ml，护士接过针管未更换针头，随即用碘伏棉球消毒针头后注射到上臂。第二十二页，共50页。发生在我们身边的事★烫伤/烧伤：

2017年4月28日护士为患者进行艾灸治疗，进行2分钟后，患者自诉有烧灼感，立即停止治疗，更换部位，观察局部皮肤无异常。4月29日08：30为患者治疗时，见约1.5cm×1.5cm水疱。第二十三页，共50页。发生在我们身边的事★针刺伤：

护士在给病人抽血或注射后，进行毁形，不小心被针头刺伤自己。第二十四页，共50页。发生在我们身边的事★坠床：

患者，男，76岁，护士在巡视病房时，未发现异常，随后病人起床上厕所，坠床导致肋骨骨折。护士在巡视病房时，应多观察，需要上床挡的病人，及时上床挡，指导夜间注意安全。第二十五页，共50页。发生在我们身边的事★压疮事件：

患者，男，86岁，诊断：右股骨转子间粉碎性骨折，在内科住院3天转其他科室，当班护士发现骶尾部发红，属压疮Ⅰ期。在此期间护士未对病人进行压疮风险评估，未及时查看交接皮肤情况。第二十六页，共50页。不良事件发生的原因与特点分析一、未严格执行查对制度给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。第二十七页，共50页。二、医嘱查对不严，处理错误。

护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。第二十八页，共50页。三、未认真对患者进行评估主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预防。第二十九页，共50页。四、护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。第三十页，共50页。

五、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。

第三十一页，共50页。六、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。

第三十二页，共50页。七、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、卫生间地面湿滑造成。

第三十三页，共50页。八、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

第三十四页，共50页。九、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

第三十五页，共50页。十、护士长现场督导力度不大：对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。

第三十六页，共50页。十一、不良事件发生的时间段分析不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中8:00-12:00是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。（2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相对不足。第三十七页，共50页。减少护理不良反应的对策一、严格执行查对制度严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行“三查八对”原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；第三十八页，共50页。另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。第三十九页，共50页。

二、真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护理管理者应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，第四十页，共50页。满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。第四十一页，共50页。三、加强教育培训护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。

护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。第四十二页，共50页。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。第四十三页，共50页。四、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、入院评估表、住院病人跌倒/坠床风险评估表、患者自理能力评估表、压疮危险评估量表以及住院患者健康教育评价表等)第四十四页，共50页。五、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

第四十五页，共50页。六、提高护士安全防范意识对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

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