第1章 外科学绪论(陈孝平)

我国现代外科的开拓者当前1页，总共52页。一、外科发展史Theoriginanddevelopmentofsurgery二、外科分类Thecategoryofsurgery三、怎样学习外科Howtolearnsurgery当前2页，总共52页。一、外科发展史

Theoriginanddevelopmentofsurgery古代外科(ancientsurgery)现代外科(modernsurgery)当前3页，总共52页。公元前5000～3000年，石针又称箴石，治痈肿。

青铜器时代,青铜砭针。

公元前3500年，美索不达米亚已有医生治疗战伤。

公元前3400年，埃及制作干尸的技术。

商代（公元前1300年），殷墟:甲骨文中已有“龋齿”“疥”“疮”。

周代（公元前1066～481），传统医学:“疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。1.古代外科(ancientsurgery)当前4页，总共52页。公元前950年，荷马史诗:对外科伤病有较多记载。

公元前685年，印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤。

公元前600～556年，印度外科著作《妙闻集》出版。当前5页，总共52页。公元前600～556年，外科著作《五十二病方》问世（1973年长沙马王堆）强调预防破伤风;

创用疝带和疝罩治疗腹股沟疝，已有原始的手术修补方法；

对痔、肛瘘论述详实，有手术和非手术治疗方法。

马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整说明当时已有相当先进的防腐技术当前6页，总共52页。公元前500～300年

亚历山大医科学校的教员Herophilus及Erasistratus做过人体解剖

在古罗马，解剖人体是禁止的

130～210年

Galen的著作都来自于动物解剖

在Galen时代之后1000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少

当前7页，总共52页。1543年，比利时Vesalius著《人体结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。FrontispieceromVesalius’Fabrica,publishedin1543.左图为该书的封面当前8页，总共52页。商周时代

《史记·扁鹊仓公列传》载：“俞跗......乃割皮解肌，湔浣肠胃，漱涤五脏......。”等。公元前400年已形成五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系。《黄帝内经》,对血循环概念已有认识。

190年《难经》对人体解剖作了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制《五脏图》。

当前9页，总共52页。1609年（明末）

西方教士Longbardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。

1797年，王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。

祖国医学中有关解剖的名称与西方医学并不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。当前10页，总共52页。公元前500年，扁鹊抢救尸厥（突然昏倒，不省人事，其状若尸，俗称假死，属中医厥证。相当于现代医学的休克）获愈，用毒酒作麻醉进行外科手术。

141～203年，华佗使用酒服麻沸散,死骨剔除术、剖腹术。

扁鹊当前11页，总共52页。1337年，危亦林强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。当前12页，总共52页。外科伤病的认识和治疗：

196～204年，张仲景描述了肠痈(阑尾炎)、肺痈(肺脓疡)、阴吹(阴道直肠瘘)等；创用灌肠术和人工呼吸法急救自缢。西方人Hooke于1667年才使用人工呼吸的方法，比张仲景的方法晚1000多年。张仲景当前13页，总共52页。外科伤病的认识和治疗：

499年，《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、创疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。当前14页，总共52页。650年，祖国医学将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿。比西方人Parry（1786）对甲状腺肿的记述早1100多年。937年，曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年，洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。当前15页，总共52页。1337年，危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折；西方人在600年后才应用此方法。

1554年，薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。

1604年，申斗垣是一位很有成就的外科医生，他提出对筋瘤，“以利刀去之”。对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血……不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方人早200多年。

当前16页，总共52页。1745年，外科医生成立了自己的独立行会。

1761年，Morgagni出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一。

1794年，Hunter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版。炎症逐渐成为外科第一原理。当前17页，总共52页。JohnHunter(1728～1793),thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacherPhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)当前18页，总共52页。古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。

16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进入初级发展的阶段。

当前19页，总共52页。2.现代外科

ModernSurgery当前20页，总共52页。

19世纪:进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。

2.现代外科(modernsurgery)

当前21页，总共52页。2-1.解剖(anatomy)

1811年，在以前对人体解剖认识的基础上，Bell发表了《脑的解剖新论》，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版《甲状腺解剖学》，等等。1859年，Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。当前22页，总共52页。2-2.麻醉(anaesthesia)1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。当前23页，总共52页。WilliamT.G.Morton(1819～1868),aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGeneralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery.当前24页，总共52页。2-3.输血(bloodtransfusion)

大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救病人生命。1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验；1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。当前25页，总共52页。2-4-1.术后感染(postoperativeinfections)

在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%～50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。1818年～1865年，匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后，产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗感染术的开端。当前26页，总共52页。2-4-2.术后感染(postoperativeinfections)1827年～1912年，英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。1867年～1870年期间，由于应用抗菌法，截肢术病人的病死率从45％降至15％。

当前27页，总共52页。2-4-3.术后感染(postoperativeinfections)1878年，德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年～1907年，德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法；1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此，无菌术得到完善。1929年，英国Fleming发现了青霉素1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。当前28页，总共52页。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.当前29页，总共52页。2-5-1.外科基本技术(basictechniquesofsurgery)

1860年～1957年，Matas曾这样说:回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术进入的禁区。要解决的问题很多，其中有如下两个问题：当前30页，总共52页。2-5-2.外科基本技术(BasicTechniquesofSurgery)⒈如何在术中控制出血和止血19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells于1872年正式提出的。1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带控制出血。1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。当前31页，总共52页。2-5-3.外科基本技术(basictechniquesofsurgery)⒉如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894)，完善了胃肠吻合技术；Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。Carrel(1902)用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合;1912年他为此获得诺贝尔奖。

当前32页，总共52页。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.当前33页，总共52页。2-5-4.外科基本技术(basictechniquesofsurgery)20世纪初，外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环心脏直视手术60～70年代，显微外科技术创伤、整形和器官移植近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步当前34页，总共52页。新材料的应用：如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。当前35页，总共52页。

总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。当前36页，总共52页。二、外科分类

CategoryofSurgery当前37页，总共52页。外科一词，英文称surgery，来自拉丁文Chirurgia，由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。当时的外科强调通过动手（换药、手术和手法）来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医生不但要作手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。当前38页，总共52页。（一）外科疾病

外科疾病的基本形式大致分为七类：损伤(injury)：内脏破裂、骨折、烧伤等。感染(infection)：坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。肿瘤(tumor)：良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。当前39页，总共52页。畸形(deformity)：先天性畸形，例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等;后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩。内分泌功能失调(abnormalfunctionofendocrine)：甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。寄生虫病(parasite)：如肝包虫病和胆道蛔虫症等。其他(others)：常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等。当前40页，总共52页。外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术（例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术）。由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。当前41页，总共52页。有的原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以在低温麻醉或体外循环下，用手术方法来纠正。

有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。特别是近几年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。当前42页，总共52页。（二）外科所属分科（专科）

疼痛、感染、出血和休克是外科发展中四个难题。每解决一个问题，外科的范围就随之扩大。随着外科范围的扩大，外科医生个人的工作范围却变得越来越小。特别是近年来外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一位外科医生现在已不可能掌握外科学的全部知识和技能。外科学向专业化发展已成为必然。当前43页，总共52页。分科的方法根据工作对象和性质：分为实验外科和临床外科。在临床外科，根据人体的系统又分为：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科；按人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹部外科；按年龄特点：小儿外科、老年外科；（现在可为胎儿作手术，但尚未成为专科）按手术方式：整复外科、显微外科、移植外科；按疾病性质：肿瘤外科、急症外科；按器官功能分出内分泌外科；按手术创伤大小，有些医院成立了微创外科等。而有些已脱离外科，如口腔和耳鼻喉专业都成立了自己的专科。

当前44页，总共52页。三、怎样学习外科

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