禽流感重症病人的呼吸支持

禽流感重症病人的呼吸支持第一页，共三十一页，2022年，8月28日前言近十天来，本省陆续确诊3例H7N9禽流感病例。均为重症病例。一例在确诊前死亡。另两例在ICU抢救中，情况堪忧。重症病人的首要任务是避免死亡。重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。第二页，共三十一页，2022年，8月28日基本情况起病到呼吸衰竭时间较长。来势凶猛机械通气效果不理想。第三页，共三十一页，2022年，8月28日三月二十五日第四页，共三十一页，2022年，8月28日三月二十七日第五页，共三十一页，2022年，8月28日三月三十日第六页，共三十一页，2022年，8月28日四月一日第七页，共三十一页，2022年，8月28日四月二日第八页，共三十一页，2022年，8月28日四月三日第九页，共三十一页，2022年，8月28日四月四日第十页，共三十一页，2022年，8月28日

呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第十一页，共三十一页，2022年，8月28日呼吸支持的第一步是监测及时发现呼吸困难和加重过程。心率监测血压监测经皮氧饱和度监测血气分析监测肺水监测血乳酸监测第十二页，共三十一页，2022年，8月28日预防肺炎加重注意胃排空的监测低氧血症严重时不急于喂养。预防胃内容物反流误吸。高度重视药物引起的消化道症状。床头抬高超过30度。第十三页，共三十一页，2022年，8月28日氧疗双鼻导管吸氧（FiO2<0.3）可重吸式面罩吸氧（FiO2<0.5)不可重吸式储氧袋面罩吸氧（）第十四页，共三十一页，2022年，8月28日无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。不建议持续做无创正压通气维持氧合。无创正压时必须有医护人员在床旁管理。效果不理想时及时插管。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第十五页，共三十一页，2022年，8月28日机械通气按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。以改善氧合为基本目标。尽可能减低机械通气引起的肺损伤。SpO2大于90%即可。循环稳定很重要。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第十六页，共三十一页，2022年，8月28日 机械通气实施充分镇痛镇静且循环稳定下：通气模式：PCV:BiPAP潮气量：6—8ml/kg分钟通气量10L以下RR:12-16/min秒吸呼比：大于1：2以上PEEP：8-12cmH2O第十七页，共三十一页，2022年，8月28日体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第十八页，共三十一页，2022年，8月28日第十九页，共三十一页，2022年，8月28日A-V模式第二十页，共三十一页，2022年，8月28日V-V模式第二十一页，共三十一页，2022年，8月28日ECMO

CESARtrialpopulationathighriskofdeathGoodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilationEffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknown第二十二页，共三十一页，2022年，8月28日ECMO治疗ARDS的适应证严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）<100肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600mmHgMurray肺损伤评分≥3.0pH<7.2年龄<65岁传统机械通气时间<7天

DouglasJ.Eetal.Chest,2008,134;179-184第二十三页，共三十一页，2022年，8月28日急性心功能衰竭ECMO标准多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或肾上腺素>0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒：BE<-5mmol/L3小时第二十四页，共三十一页，2022年，8月28日其他传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第二十五页，共三十一页，2022年，8月28日其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】第二十六页，共三十一页，2022年，8月28日循环功能支持死亡病例均有循环衰竭（休克）。人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】没有涉及循环功能支持。三例病人均做了血流动力学监测。特点是心输出量减低；有效血容量不足；肺水多。第二十七页，共三十一页，2022年，8月28日重症早期分布异常性休克，做液体复苏。限制性液体治疗。低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。输液量需平衡氧合和灌注。第二十八页，共三十一页，2022年，8月28日重症后期心输出量减低。肺水肿加重。组织间水肿。限制液体输入。利尿第二十九页，共三十一页，2022年，8月