宫颈癌筛查新时代HPV时代2016年

主要问题为什么做宫颈筛查？（宫颈癌的流行特征与危害）哪些人需要进行宫颈筛查？（筛查对象）宫颈筛查有哪些方法？（三阶梯流程）为什么宫颈筛查的存在漏洞？（宫颈解剖）什么时候需要阴道镜检查？（适应证）未来宫颈筛查的方向。为什么宫颈癌筛查要步入HPV新时代？第1页，共40页。宫颈癌的流行特征与危害1、全球：发病率显增加趋势，每年新发47万余（8-15/10万、仅次于乳腺癌）越发年轻化：（20岁左右5%）腺癌发生率上升2、美国：每年新发1万余，4000余死于宫颈癌。3、我国：每年新发病例13万，占世界发病28%80%确诊时已是浸润癌。4、没有筛查的国家：估计每年有53万例新发宫颈癌患者、27.5万死于此病。第2页，共40页。宫颈癌自然病程时间长，通常需要10-20年才会发病。

感染高危型ＨＰＶ后约28%发展为CIN；1-2％可发展ICC

平均潜伏期8-12年。

宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！（病理医师眼下的病）治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！ＣＩＮ→早期浸润癌→CC在美国，近30年，宫颈筛查使宫颈癌发病率和死亡率下降一半以上发病率：每十万人14.8个下降到每十万人6.6个。死亡率：每十万人5.5个下降到每十万人2.38个

ObstetGynecol.

2012Nov;120(5):1222-38.第3页，共40页。HPV感染是宫颈癌的首要因素。高达75%的女性一生中可能感染HPV。几乎所有的宫颈癌患者均存在HPV感染。HPV-16具有最强致癌潜力，占55-60%HPV-18是仅次之，占10-15%第4页，共40页。第5页，共40页。第6页，共40页。第7页，共40页。2013年第8页，共40页。筛查对象（美国推荐ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP

）常规对象：25-65岁的所有女性2015年更新特殊情况：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加频次。子宫全切术后，无宫颈癌前及癌病史者可不筛查。美国癌症协会（ACS）美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)美国临床病理学协会(ASCP)

美国预防服务工作组(

USPSTF)

第9页，共40页。30岁以下（18-28岁）感染HPV4-15%，终生累积感染率40%；但是HPV感染的稳定性差，常常一过性感染；即使感染自动清除率高。平均8个清除。我们需要重视，高危HPV持续感染状态，30岁以上持续感染8-24个月预示着宫颈癌高风险(CIN)。平均8-12年发展成为ICC。第10页，共40页。

筛查手段：肉眼检查（醋酸试验、碘试验）细胞学检查（巴氏、TCT）

HPVDNA检测（hc2）（不单独使用）阴道镜检其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）第11页，共40页。醋酸试验：应用醋酸后,在细胞核密度增高区可出现醋酸白上皮,其持续时间愈长,提示病变愈重。应注意的是未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症,均可出现醋酸白上皮,其特征是出现得慢,消失得快;。碘试验:成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色,为碘试验阳性。复方碘溶液不染色区为碘试验阴性,该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮(雌激素水平低落),也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状,多提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部阴性,特别是原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成“芥末黄”时,高度提示HSIL。在不具备条件的地区可采用该筛查手段。

第12页，共40页。老的三阶梯诊断程序细胞学（TBS报告系统）非典型鳞状上皮细胞(ASC）无明确意义的非典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）不除外HSIL（ASC-H）LSIL——CINⅠ、HPV感染（湿疣）HSIL——CINⅡ、CINIII（原位癌）阴道镜检查根据典型图像：边界、颜色、血管和碘试验评分（0-2分每项）0—2分=HPV或CINI3—5分=CINI或CIN6—8分=CINII或CINIII（根据国外资料该评价系统敏感度高达90%以上，国内有待开展）

组织病理学第13页，共40页。新老三阶梯对比第14页，共40页。宫颈的解剖第15页，共40页。宫颈管解剖特征第16页，共40页。第17页，共40页。宫颈转化区第18页，共40页。复层鳞状上皮的血管网位于基底膜下方，强光照射时呈均匀一致的淡粉色。第19页，共40页。单层高柱状上皮（腺）其下方营养血管在强光下呈红色。如“糜烂状”第20页，共40页。转化区的重要性往往是宫颈癌病变处。所以筛查时需要识别转化区。特别是进行阴道镜检查时。第21页，共40页。第22页，共40页。其他漏诊原因主观人为因素：（诊疗不规范，未取到合格标本，病理诊断）客观技术原因：腺体病变及腺癌的细胞学检出率有限，试剂盒假阴率，设备条件落后等警惕隐匿性宫颈癌！第23页，共40页。HPVDNA+（-）细胞学阴道镜组织活检颈管诊刮阴性CINⅠCINⅡCINⅢ重度非典型增生原位癌定期复查物理治疗（冷冻、电凝、激光）LEEP锥切或全子宫切除↑筛查诊断结果处理第24页，共40页。未来宫颈筛查的方向：

HPV将取代TCT粗筛地位？

P16等分子标记物筛查呼声渐高。HPV初筛细胞学与hpv16/18分流第25页，共40页。2013年ACS/ASCCP/ASCP观点：最大化筛查易处；识别所有ICC。99%以上ICC有HPV感染。最小化筛查潜在危险。避免过度治疗一过性病变。第26页，共40页。2014年5月18日，由中国医师协会妇产科医师分会主办的“HPV和宫颈癌筛查策略研讨会”采用HPV检测进行一线初筛对HPV16/18阳性，在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。第27页，共40页。第28页，共40页。第29页，共40页。第30页，共40页。2014年FDA批准了CobasHPV检测第31页，共40页。第32页，共40页。中国的细胞学国情人口众多，病理医生只有数万；缺乏有力的细胞学阅片体系，细胞学误诊多(人员缺乏，质量堪忧，敏感性差)所以针对所有女性的HPV初筛更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在过度治疗（反复阴道镜）存在部分漏筛耽误治疗。经济能力360200第33页，共40页。HPV检测的优势日益凸显HPV16/18分型有助于CA高危人群分层管理

一项美国大型研究ATHENA提示：细胞学漏诊的高级CIN1/3HPV16/18阳性。平均8人有1人被细胞学漏诊；而细胞学ASCUS而HPV阳性发生CIN与HPV16/18阳性而细胞学阴性的风险一样。（最大化体现）HPV16/18分型比HPV负荷更重要。危险分层。HPV阳性患者CINI机会高达3.8倍；发生CIN2-3机会高达12.7倍；所以HPV可以有效分流ASCU