急性胸痛快速转诊机制与联络方式

1、急性冠脉综合征

2、急性主动脉夹层

3、急性肺动脉栓塞

4、张力性气胸

5、其他非心源性胸痛急性胸痛分类第一页，共27页。急性冠脉综合征分类急性冠状动脉综合征（ACS）是一系列相似的病理事件，即冠状动脉一过性或持续性闭塞，导致急性心肌缺血的一组临床症状急性冠状动脉综合征ACS不稳定性心绞痛UAST段抬高性心肌梗死STEMI非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI第二页，共27页。ACS的典型临床表现ACS的标志是心肌缺血性疼痛ACS典型临床表现部位胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧性质压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等持续时间UA通常＜20分钟；心梗至少30分钟或更长诱因运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因缓解因素部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效伴随症状呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸第三页，共27页。ACS的不典型临床表现ACS不典型临床表现不常见部位严重的缺血性胸痛可能会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累及这些部位的疼痛很少见。其他如下颌、上腹部、背部可单独或同时被累及不典型的胸痛女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表现，此类患者需注意“心绞痛的等同症状”心绞痛的等同症状也由心肌缺血引起，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、晕厥、心悸等第四页，共27页。第五页，共27页。第六页，共27页。第七页，共27页。第八页，共27页。第九页，共27页。第十页，共27页。疑似ACS的急诊处理第十一页，共27页。胸痛发作疑似ACS双联抗血小板立即做12-18导联心电图ST段抬高或新发束支传导阻滞观察生命体征：是否有血压下降、呼吸困难、心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静脉点滴ST段下移，T波倒置观察生命体征：是否有血压下降、呼吸困难、心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静脉点滴正常或非特异性ECG观察生命体征：是否有血压下降、呼吸困难、心律失常有无专科医生明确诊断转运至可行PCI医院溶栓治疗可直接PCI医院评估做再灌注治疗入院进一步诊断和治疗病情不稳定或高危的UA/NSTEMI疑似ACS的急诊处理流程第十二页，共27页。抗凝治疗常用的抗凝药物肝素低分子肝素比伐卢定一旦ACS患者就诊，应该尽可能在抗血小板基础上加用抗凝治疗血小板-纤维蛋白血栓血管损伤胶原和vWF血小板粘附和释放血小板募集和激活血小板聚集组织因子凝血系统激活凝血酶纤维蛋白形成第十三页，共27页。ACS病人基层医院至专科转诊标准姚崇华,主编.常见慢性病社区综合防治管理手册冠心病管理分册.人民卫生出版社.31-32.急诊疑似ACS首次发生心绞痛可疑心肌梗死不稳定心绞痛无典型胸痛发作，但心电图ST-T段有动态异常改变新近发生的心力衰竭或正在恶化的慢性心力衰竭心绞痛稳定阶段发生病情变化病人要求转诊第十四页，共27页。疑似ACS转诊准备准备完整病史资料一般情况现病史重要的既往病史体格检查实验室检查辅助检查：ECG、影像学检查等基层医院急诊治疗方案第十五页，共27页。特征风险度高危(下列中至少一项)病史近48h内胸痛发作频率增加疼痛特点延长的、进行性的（大于20分钟）的静息心绞痛临床表现由缺血引起的肺水肿新出现或加重的二尖瓣返流杂音S3或新出现／加重的低血压，心动过缓，心动过速，年龄＞75岁ECG静息心绞痛伴ST改变＞0.5mm

新出现束支传导阻滞持续性室速心肌标志物心肌TnT,TnI,orCK-MB升高如TnTorTnI＞0.1ng/mlUA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期风险评估--高危第十六页，共27页。特征风险度中危(无高风险的特征，但必须有下列中的任意一项)病史过去有心梗，外周或脑血管疾病，CABG史或服用阿斯匹林史疼痛特点持续时间延长的静息心绞痛(>20分钟)现已缓解，伴有中至高可能的CAD

静息性心绞痛(>20分钟)，休息或舌下含服硝酸甘油可以缓解夜间型心绞痛在两周内，有新发生或逐渐进展至CCSⅢ或Ⅳ级心绞痛，伴有中至高可能的CAD但疼痛时间无延长(<20分钟）临床表现＞70岁ECGT波改变病理性Q波或静息时ST段压低＞1mm(多导联前壁下壁及侧壁)心肌标志物心肌TnT,TnI,orCK-MB轻度升高如0.01ng/ml＜TnT＜0.1ng/mlUA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期风险评估--高危第十七页，共27页。特征风险度低危(无高、中度风险的特征，但有下列中的任意一项)病史——疼痛特点心绞痛发作频率．严重程度或持续时间延长在低阈值时，心绞痛可被诱发在胸痛发作近两周至两月内新出现的心绞痛临床表现——ECG正常心肌标志物正常UA/NSTEMI患者死亡和非致死性心梗的

短期风险评估--低危第十八页，共27页。根据ACS类型、风险评估及伴随症状

制定转诊策略以下情况转诊到建立每天24h、每周7天的应急系统的有资质开展直接PCI的三级医疗机构STEMI。估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的可以先溶栓治疗再转诊病情不稳定或高危的UA/NSTEMI合并心源性休克的ACS第十九页，共27页。救护车转运流程（一）目标在患者诊断明确、知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；进行院前急救处理；传递院前信息（包括心电图）给目标医院。30%以上的比例。（二）技术要点根据症状描述，就近派出符合急救要求的救护车；救护车改造。配备心电图机器，监护仪、除颤仪等。指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，施行现场急救；第二十页，共27页。救护车转运流程院前医师到达现场后采集心电图；维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；对持续胸痛＞15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg,阿托伐他汀40mg；血压正常者可开始即给予硝酸甘油片舌下含服（极少数为冠脉痉挛）优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话添加急救电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；或者绕行急诊科直接送入导管室。第二十一页，共27页。转运系统所有社区都应建立和保持一个STEMI救治体系。建立定点联系的PCI医院，对于一些较为复杂、基层医院难以作出准确判断和处理的问题。要及时通过网络、手机微信等方式实现基层医院与上级医院的实时双向信息沟通，并由上级医院指导基层医院的转运途中治疗。提前与我院取得联系，以便我院做好PCI准备。寻求交通主管部门的协助，力争交通绿色通道，尤其是交通拥堵的地区，应事先联系交通部门。第二十二页，共27页。注意事项记录给药名称、剂量、时间。如肝素、抗血小板药物。注意服用药物后有无恶心、呕吐等。转运过程中须有医务人员随身陪同，及时处理病情变化，特别是需要维护好生命体征，如血压、心律等，对患者继续进行有效的抗凝/抗栓和必要的其它治疗。胸痛登记表，只要按照胸痛单上的要求完成标准动作，对于患者转运至PCI医院的进一步治疗非常有利。第二十三页，共27页。注意事项转运前或转运中同时传输患者的心电图及化验结果、一般的病史资料，让接诊医生对于患者的病情有初步的了解和判定。系统的抽血化验，急性心肌梗死溶栓前或急诊PCI化验常规项目：血常规、肝、肾功能、电解质、凝血功能、心梗三项等，并及时跟踪化验结果，一旦结果出来及时做远程信息传输。静脉留置针最好在左侧，不要在手腕关节附近，尽量远离腕关节处。第二十四页，共27页。注意事项由于路途遥远，转运中病情随时可出现急剧变化，故转运前与患者及家属的充分沟通还是非常重要。途中随