内科学教学课件：垂体肾上腺疾病

垂体肾上腺疾病垂体的结构生长激素催乳素促性腺激素促肾上腺皮质激素促甲状腺激素垂体后叶素催产素垂体瘤常见，约15％来自前叶的垂体腺瘤占大多数分类：激素分泌细胞的起源：多见PRL瘤，GH瘤,POMC腺瘤少见Gn瘤，TSH瘤肿瘤大小：微腺瘤（直径<10mm）多见

大腺瘤（直径>10mm）：无功能瘤、GnRH瘤、GH瘤有无侵袭周围组织免疫组化和电镜特征

概况临床表现（一）垂体周围组织压迫症状群（二）垂体前叶激素分泌亢进表现（三）腺垂体受压引发垂体前叶功能减退症状垂体卒中：垂体瘤内出血，引起严重头痛、视力减退、

眼外肌麻痹、颅压增高、意识障碍垂体瘤临床表现（一）垂体周围组织压迫症状群头痛（大腺瘤）视力减退、视野缺损（压迫视交叉）睡眠紊乱、食欲改变、体温调节异常、性格改变、尿崩症

（影响下丘脑）睑下垂、眼外肌麻痹、眼球运动障碍、面部麻木（影响海绵窦，压迫颅神经3、4、5、6）脑脊液鼻漏（二）垂体前叶激素分泌亢进表现GH分泌细胞瘤：肢端肥大症等表现PRL分泌细胞瘤：闭经、溢乳等表现ACTH分泌细胞瘤：Cushing综合征表现Gn分泌细胞瘤：性腺功能异常等表现TSH分泌瘤：甲亢等表现（三）腺垂体受压引发垂体功能减退症状垂体激素分泌减少:前叶或全垂体，前叶多见腺体损坏>3／4才出现明显症状激素缺乏可导致:性腺功能减退（FSH、LH）甲状腺功能减退（TSH）肾上腺皮质功能减退（ACTH），应激时可出现肾上腺危象常见的垂体瘤催乳素瘤：血清催乳素水平增高

生长激素瘤：血浆生长激素水平增高，不受高血糖抑制促肾上腺皮质激素腺瘤：库欣综合征垂体瘤诊断（一）临床表现（二）下丘脑-垂体-靶腺功能检查催乳素生长激素垂体-甲状腺轴垂体-肾上腺轴垂体-性腺轴功能（三）垂体周围组织受压情况评估

视野、颅神经（四）影像学检查

垂体MR、CT治疗方法的选择：垂体的性质,大小,扩展和压迫情况患者年龄一般情况治疗方法：1.手术治疗：微腺瘤经蝶窦手术

大腺瘤开颅手术2.放射治疗：部分药物疗效不佳或术后辅助治疗常出现腺垂体功能减退（50-70%）3.药物治疗：GH瘤（奥曲肽）

PRL瘤（溴隐停）

库欣病（赛庚啶、美替拉酮）垂体瘤的治疗首选手术：GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤、无功能大腺瘤首选药物：催乳素瘤（溴隐停）垂体功能减退：靶腺激素替代治疗库欣综合征Cushing’ssyndrome中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科库欣综合征（Cushing综合征）是多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致的临床综合征库欣病（CushingDisease）为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质COR促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素＋－＋－………………………HPA轴

病因学分类

依赖ACTH的Cushing综合征

不依赖ACTH的Cushing综合征ACTH↑→肾上腺增生→皮质醇↑肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生不依赖ACTH性双侧肾上腺大结节性增生Cushing病异位ACTH综合征皮质醇↑→ACTH↓各种类型的病因、病理及临床特点

依赖ACTH的Cushing综合征ACTH微腺瘤（直径<10mm）

--约占Cushing病80%

--发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调；

--非完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制ACTH大腺瘤（直径＞10mm）

--约占10%

--可出现占位症状及视交叉受压迫的表现

--部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤异位ACTH综合征垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH或CRH，刺激肾上腺皮

增生，分泌过量皮质醇肺癌（最常见）、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬

细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤临床又分为缓慢发展型和迅速进展型肾上腺皮质肿瘤（腺瘤/腺癌）--腺瘤约占15-20%，腺癌＜5%--功能自主性

--不受垂体ACTH的控制

--不受外源糖皮质激素的抑制

--血中ACTH降低--腺癌的特点：病情重，进展快常伴低血钾及女性患者男性化可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征不依赖ACTH的Cushing综合征--多为儿童或青年

--皮肤、结膜色素斑或蓝痣

--部分为家族性，呈显性遗传

--血中ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生

--肾上腺多个直径>5mm良性结节--血ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制病理生理和临床表现

脂代谢障碍：向心性肥胖、满月脸、水牛背

脂肪的动员和合成都受到促进：皮质醇动员脂肪，抑制脂肪的合成促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成脂肪重新分布：四肢脂肪动员及分解占优势面部及躯干脂肪合成占优势（一）代谢障碍

蛋白质过度消耗的临床表现：

大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成→负氮平衡

皮肤瘀斑（皮肤菲薄、微血管脆性增加）

在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹（皮肤纤维断裂）病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折儿童患者生长发育受抑制

蛋白质代谢障碍：紫纹

大量皮质醇促进肝糖异生，拮抗胰岛素的作用

糖代谢障碍：糖耐量减低→类固醇性糖尿病

电解质紊乱：低钾

低钾血症---乏力，引起肾浓缩功能障碍

明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征

大量皮质醇有潴钠、排钾作用

具盐皮质类固醇作用的去氧皮质酮（DOC）分泌也增多（二）心血管系统：高血压

长期高血压—左心室肥大、心衰、脑血管意外（三）对感染抵抗力减弱

皮肤真菌感染多见，较严重；念珠菌性阴道炎化脓性感染不易局限—蜂窝组织炎、菌血症、败血症（四）神经、肌肉系统

肌无力、情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态（五）性功能障碍女性：多见月经减少、不规律或停经；多毛、痤疮

明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌男性：性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软（六）色素沉着（见于ACTH依赖性疾病）

皮肤粘膜色素明显加深和/或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义常见于：异位ACTH综合征重症Cushing病是不是Cushing综合征？病因：ACTH依赖性/非ACTH依赖性？定位？诊断步骤3步走（一）是不是Cushing综合征？24h尿游离皮质醇血皮质醇失去昼夜节律小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制

有无Cushing综合征的临床表现：外貌、体型、高血压、代谢异常等

有无糖皮质激素分泌异常的实验室检查依据：有无其他可能影响的因素（鉴别诊断）皮质醇节律小剂量地塞米松抑制试验注意鉴别外源性Cushing服用或外用含激素药物/食物史；皮质醇↓，ACTH↓b.单纯性肥胖症小剂量地塞米松—可抑制,血皮质醇昼夜节律---正常c.抑郁症无Cushing综合征的临床表现d.酗酒兼有肝损害（假性库欣综合征）在戒酒一周后，生化异常即消失鉴别库欣病、肾上腺皮质肿瘤或者增生、异位ACTH综合征

ACTH依赖性vs.

非ACTH依赖性

（二）

病因：是否依赖ACTH？血ACTH测定增高——异位ACTH综合征

Cushing病降低——肾上腺肿瘤或增生Cushing病腺瘤腺癌异位ACTH小剂量DXM不抑制不抑制不抑制不抑制大剂量DXM抑制不抑制不抑制不抑制尿17-OH↑↑↑↑↑↑尿17-KS↑N↑↑↑↑CRH试验反应↑无反应无反应无反应低血钾+N++++皮肤色素+--++垂体MRI+---肾上腺CT增生肿块肿块增生肾上腺超声/CT/MR垂体MR/CT（MR更佳）其他如为垂体ACTH腺瘤，还需评估其他轴功能及压迫情况（三）定位？

Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病首选垂体大腺瘤，需作开颅手术不能行垂体手术者，可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术或术后放疗影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭治疗

肾上腺腺瘤手术切除

肾上腺