建筑工程施工安全管理常用表格

附录E施工安全管理常用表格E.0.1冠以以施工安全全管理的常常用表格说说明如下1、填表单位可可根根据施工项项项目的的的规模模和复杂杂程度度，采用用其中中的部分分或全全部表格格；如如果表格格种类类不能满满足工工程实际际需要要时，可可按照照表格的的设计计原则另另行增增加。2、所列表格的的的表号是按按本本导则体体格式式要求编编列的的，各有有关单单位制订订施工工安全管管理用用表时，可可根根据需要要另行行编号。3、各表格脚脚注中中年列单单位和份份数为为基本单单位和和最少份份数，工工作中可可根据据具体情情况和和要求具具体指指定各类类表格格的报送送单位位和份数数。4、安全生产目目目标、安全全生生产责任任制等等所列表表格为为施工单单位用用表，其其他参参建单位位可参参照制订订。E.0.2施施施工安全全管理理常用表表格的的目录见见表EE.0..2E.0.2施工工工安全管管理常常用表格格目录录序号表格名称备注1安全生产目标管管管理计划划审核核表E.0.3-1112安全生产目标管管管理计划划变更更审核表表E.0.3-2223安全生产目标管管管理考核核表（考核核施工单单位）E.0.3-3334安全生产目标管管管理考核核表（考考核施工工单位位内部各各部门门和班组组）E.0.3-4445项目部管理人员员员安全生生产目目标管理理考核核表E.0.3-5556安全生产目标管管管理考核核汇总总表E.0.3-6667安全生产责任制制制审核表表E.0.3-7778安全生产责任制制制考核表表E.0.3-8889安全生产管理制制制度执行行情况况评估表表E.0.3-99910安全生产责任制制制学习记录录表E.0.3-111011安全生产费用使使使用计划划表E.0.3-111112安全生产费用使使使用审核核表E.0.3-111213安全生产费用投投投入台账账E.0.3-111314专项施工方案审审审表E.0.3-111415超过一定规模的的的危险性性较大大的单项项工程程专项施施工方方案专家家论证证审核表表E.0.3-111516安全技术交底E.0.3-111617安全生产教育培培培训计划划表E.0.3-111718职工安全生产教教教育培训训记录录表E.0.3-111819三级安全教育培培培训登记记表E.0.3-111920现场设施安全管管管理台账账E.0.3-222021现场机械设备安安安全管理理台账账E.0.3-222122消防设施设备安安安全管理理台账账E.0.3-222223特种设备安全管管管理台账账E.0.3-222324特种设备安全管管管理卡E.0.3-222425劳动保护用品发发发放台账账E.0.3-222526劳动防护用品发发发放台帐帐E.0.3-222627起重机械维护保保保养记录录表E.0.3-222728起重机械运行记记记录表E.0.3-222829施工机具及配件件件检查维维护保保养记录录表E.0.3-222930施工现场临时用用用电设备检检查记录录表E.0.3-333031施工现场临时用用用电设备备明细细表E.0.3-333132高空作业吊篮验验验收表E.0.3-333233扣件式钢管脚手手手架验收收表E.0.3-333334悬挑式脚手架验验验收表E.0.3-333435混凝土模板工程程程验收表表E.0.3-333536基坑支护、开挖挖挖及降水水工程程验收表表E.0.3-333637临边洞口防护验验验收表E.0.3-333738人工挖孔桩防护护护验收表表E.0.3-333839施工现场临时用用用电验收收表E.0.3-333940安全防护用具进进进场查验验登记记表E.0.3-444041机械（电气）设设设备进场场查验验登记表表E.0.3-444142起重机械安装验验验收表E.0.3-444243起重机械基础验验验收表E.0.3-444344砂石料生产系统统统验收记记录E.0.3-444445混凝土拌合系统统统检查验验收表表E.0.3-444546“三宝”、“四四口”安全检检查验收收表E.0.3-444647启闭机及闸门安安安全检查查验收收表E.0.3-444748船舶安全检查验验验收表E.0.3-444849施工机械安全检检检查验收收表E.0.3-444950中小型施工机具具具安全检检查验验收表E.0.3-555051施工机具及配件件件进场查查验登登记表E.0.3-555152塔式起重机相关关关安全条条件确确认表E.0.3-555253模板拆除审批表表表E.0.3-555354施工现场消防设设设施验收收表E.0.3-555455施工现场消防重重重点部位位登记记表E.0.3-555556施工现场安全警警警示标志志检查查表E.0.3-555657动火作业审批表表表E.0.3-555758危险作业审批台台台账E.0.3-555859危险性较大作业业业安全许许可审审批表E.0.3-555960相关方安全管理理理登记表表E.0.3-666061意外伤害保险登登登记表E.0.3-666162安全隐患排查记记记录表E.0.3-666263安全生产重大事事事故隐患患排查查报告表表E.0.3-666364安全隐患排查记记记录汇总总表E.0.3-666465安全隐患整改通通通知E.0.3-666566安全隐患整改通通通知回复复单E.0.3-666667安全生产事故隐隐隐患排查查治理理情况统统计分分析月报报表E.0.3-666768重大危险源辨识识识、分级级评价价表E.0.3-666869重大危险源识别别别与评价价汇总总表E.0.3-666970危险源（点）监监监控管理理表E.0.3-777071重大危险源监控控控记录汇汇总表表E.0.3-777172有毒、有害作业业业场所管管理台台账E.0.3-777273接触职业危害因因因素作业业人员员登记表表E.0.3-777374职业危害防治设设设备、器器材登登记表E.0.3-777475事故预案演练记记记录表E.0.3-777576生产安全事故记记记录表E.0.3-777677生产安全事故登登登记表E.0.3-777778生产安全事故月月月报表E.0.3-777879生产安全事故快快快报表E.0.3-777980安全生产档案审审审核表E.0.3-888081安全生产会议记记记录表E.0.3-888182安全生产领导小小小组成员员登记记表E.0.3-888283安全生产管理人人人员登记记表E.0.3-888384特种作业人员登登登记表E.0.3-8884E.0.3施施施工安全全管理理常用表表格式式见表E.00.3--1~~表E.0..3~884表E.0.3---1安全生生产产目标管管理计计划审核核表工程名称:致：（监理机构构构）根据规定，我方方方已完成成安全全生产目目标管管理计划划，请请贵方审审核。附件：安全生产产产目标管管理计计划。施工单位：（全全全称及盖盖章）项目经理：（签签签名）日期：年月日监理单位审核意意意见监理机构：（全全全称及盖盖章）监理工程师：（签签名）日期：年月日项目法人意见：：：项目法人：（全全全称及盖盖章）负责人：（签名名名）日期：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。报监监理单位审审核，项目目法人同意意后，项目目法人、施施工单位、监监理机构各各一份。AQ02E.0.3-222施工单位安全生生产产目标管管理计计划变更更审核核表工程名称目标管理计划变变变更内容容及变变更原因(可可另设附附页))施工单位意见:::施工单位:(((全称及盖盖章章)项目负责人:(签名)日期:年月日日监理单位审核意意意见:监理机构:(((全称及签签章章)总监理工程师:::(签名)::日期:年月月日项目法人意见:::项目法人:(全全全称及盖盖章))负责人:(签名名名)日期:年月月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。报监监理单位审审核，项目目法人、监监理机构、承承包人各一一份AQ04E.0.3-333安全生产产目目标管理理考核核表工程名称：考核单位被考核单位序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤伤伤事故，避避免免一般性性伤害害发生。二施工安全达标1安全生产责任制制制建立安全责任制制制、严格格执行行责任制制、按按规定配配备专专（兼）职职安安全员、管管理理人员责责任制制考核合合格。2目标管理进行安全责任目目目标分解解、落落实考核核办法法。3安全措施方案审查安全措施、监监督安全措措施落实。4安全检查安全检查有记录录录、检查查出事事故隐患患整改改做到“四定定”、对重大大事故隐隐患整整改通知知书所所列项目目如期期完成。5安全教育新入厂工人进行行行三级安安全教教育、有有具体体安全教教育内内容、变变换工工种时进进行安安全教育育、专专职安全全员按按规定进进行年年度培训训考核核或考核核合格格。6特种作业持证上上上岗特种作业人员均均均经培训训后从从事特种种作业业、特种种作业业人员持持操作作证上岗岗。7工伤事故工伤事故按规定定定报告、工工伤伤事故按按事故故调查分分析规规定处理理、建建立工伤伤事故故档案。8安全标志有现场安全标志志志布置总总平面面图、现现场安安全标志志按总总平面图图设置置。┊三文明（创优）施施施工目标标1封闭管理门卫和门卫制度度度、进入入现场场佩戴工工作卡卡。2现场防火动火审核、动火火火监护管管理。3治安综合治理建立治安保卫制制制度并进进行责责任分解解、治治安防范范措施施。4施工现场标牌五牌一图设置、安安全标牌。┊检查合计分考核结果：考核负责人：考考考核日期期：说明：本表一式式式份，由由项目目法人填填写，项项目法人人、监监理机构构、施施工单位位各一一份，用用于考考核施工工单位位安全生生产目目标完成情况。表表中考核核内容容仅供参参考，项项目法人人应根根据目标标责任任书的内内容制制订考核核办法法。E.0.3-666安全生产产目目标管理考核汇汇总总表工程名称：考核核核单位：序号被考核人员职务考核结果全年评价备注一季度二季度三季度四季度说明：本表一式式式份，由由项目目法人或或施工工单位填填写，用用于内部部管理理人员考考核结结果的汇汇总。E.0.3-777安全生产产责责任制审审核表表工程名称:致：（监理机构构构）根据规定，我方方方已完成成安全全生产责责任制制，请贵贵方审审核。附件：安全生产产产责任制制。施工单位：（全全全称及盖盖章）项目经理：（签签签名）日限期：年月日日日监理单位审核意意意见监理机构：（全全全称及盖盖章）监理工程师：（签签名）日期：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，报报监理机机构审审核后，项项目目法人、监监理理机构、施施工工单位各各一份份。E.0.3-888安全生产产责责任制考核核表工程名称：被考核部门（人人人）考核时间责任制考核情况况况存在问题考核意见在此次的考核中中中，评定定为××××。考核单位：考核负责人：年月日说明：本表一式式式份，由由考核核单位填写写，用用于考核核单位位内部各部部门门和人员员的安安全生产产目标标管理完完成情情况。E.0.3-999安全生产产管管理制度执执行行情况定定期评评估、修修订记记录表工程名称：评估主持人职务评估日期地点安全生产管理制制制度评估概概况：安全生产管理制制制度拟修修订理理由及修修订内内容：参加评估人员签签签名：说明：本表一式式式份，由由评估估单位填写写，并并印发内内部各各部门和和相关关参建单单位。E.0.3-1110安全生生产产管理制制度学学习记录录表工程名称：工程名称学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：记录人：受教育人签名：：：说明：本表一式式式份，由由组织织学习单单位填填写，用用于存存档和备备查。E.0.3-1111安全生生产产费用使使用计计划审核核表工程名称:致：（监理机构构构）根据规定，我方方方已完成成安全全生产费费用使使用计划划，请请贵方审审核。附件：安全生产产产费用使使用计计划。施工单位：（全全全称及盖盖章）项目经理：（签签签名）日限期：年月日日日（审核意见）监理机构：（全全全称及盖盖章）监理工程师：（签签名）日期：年月日项目法人意见：：：项目法人：（全全全称及盖盖章）负责人：（签名名名）日期：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位申报报，监监理机构构、项项目法人人签署署意见后后，施施工单位位、监监理机构构、项项目法人人各存存一份。E.0.3-1112安全生生产产费用使使用计计划表工程名称：序号费用项目金额（万元）使用日期备注1完善、改造和维维维护安全全防护护设备设设施2安全生产教育培培培训3配备劳动防护用用用品4安全评价、重大大大危险源源监控控、事故故隐患患评估和和整改改5设备设施安全性性性能检测测检验验6应急救援器材、装装备的配备备及应急救救援演练7安全标志、标识识识及其他他安全全宣传8职业危害防治措措措施、职职业危危害作业业点检检测、职职业健健康体检检9安全生产适用的的的新技术术、新新标准、新新工工艺、新新装备备的推广广应用用10安全生产检查11安全生产咨询12安全生产标准化化化建设13其他与安全生产产产直接相相关的的物品或或者活活动合计说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于归档档和备备查。施工工单单位、监监理机机构、项项目法法人各一一份。E.0.3-1113安全生生产产费用投投入台台账工程名称:序号登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额（万元）备注说明:本表一式式份，各参参建建单位填写写，用用于存档档和备备查。AQ18E.0.3-1114专项施施工工方案报报审表表工程名称：致:（监理单位位）我方已完成安全全全专项施施工方方案的编编制，并并经公司司技术术负责人人批准准，请予予以审审查。附附：总承包单位（项项项目章）：：项目负责人(注注注册章)：年月日专业监理工程师师师审查见:专业监理工程师师师(签名)：：年月日总监理工程师审审审核意见:项目监理机构(((章)：总监理工程师(((注册章)：：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位申报报，监监理机构构审核核后，项项目法法人、监理理机机构、施工工单单位各一份份。E.0.3-1115超过一定定规模的的危险险性较大大的单单项工程专专项项施工方方案专专家论证证审查查表一、工程基本情情情况工程名称地点建设单位施工总承包单位位位专业承包单位超过一定规模的的的危险性性较大大的分部部分项项工程类类别：：危险性较大工程程程基本情情况：：二、参加专家论论论证会的的有关关人员（签签名名）类别姓名单位（全称）学历专业职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目负负负责人或或技术术负责人人监理单位项目总总总监理工工程师师监理单位专业监监监理工程程师施工单位安全管管管理机构构负责责人施工单位工程技技技术管理理机构构负责人人施工单位项目负负负责人施工单位项目技技技术负责责人专项方案编制人人人员项目专职安全生生生产管理理人员员设计单位项目技技技术负责责人其他有关人员超过一定规模的的的危险性较较大大的单项工程程专专项施工工方案案专家论论证审审查表(续表)三、专家组审查查查综合意意见及及修改完完善情情况专家组审查意见见见：论证结论:□通过□修改通过□不通过专家签名:专家组组长（签签签名）：：年月日施工单位就专家家家论证意意见对对专项方方案的的修改情情况：：(对专家提提出的意意见逐逐条回复复，可可另附页)施工总承包单位位位(公章)::项目负责人(签签签名):项目负责人（签签签名）：：单位技术负责人人人(签名)::单位技术负责人人人(签名)::年月日年月日监理单位对修改改改情况的的审核核意见：：专业监理工程师师师(签名)::总监理工程师(((注册章)::年月日项目法人对修改改改情况的的核验验意见：：项目负责人(签签签名):（公章）：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，监理机构构、项项目法人人签署署意见后后，施施工单位位、监监理单位位、项项目法人人各E.0.3-1116安全技技术术交底单工程名称施工单位施工部位施工内容交底负责人施工期限年月日至年月日日日基本安全技术要要要求施工现场针对性性性交底危险因素防范措施应急措施交底人签名接受交底负责人人人签名交底时间接受交底人员签名说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-1117安全教教育育培训计计划工程名称：单位位位名称：：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表一式式式份，由由各参参建单位分别填写，用用于存档档和备备查。AQ24E.0.3-1118职工安安全全教育培培训记记录表单位名称:工程名称教育日期教育部门教育者受教育者培训学时教育内容：记录人：受教育人签名：：：说明：本表一式式式份，由由参建建单位分分别填填写，用用于存存档和备备查。E.0.3-1119三级安安全全教育培培训汇汇总表工程名称：

姓名性别身份证文化程度进退场时间公司教育（一级级级教育）项目部（工段、区区、队）教教育（二级级教育）班组教育（三级级级教育）时间成绩责任人时间成绩责任人时间成绩责任人

说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于归档档和备备查。填表人：审核人人人：时间间：E.0.3-1119三级安安全全教育培培训登登记表姓名：身份证号号号码：单位名称：班组组组及工种种：从业人员手册证证证号：本本工地地建卡日日期：：三级安全教育内内内容受教育人一级教育进行安全基本知知知识、法法规、法法制教育育，主主要内容容：1、党和国家的的的安全生产产方方针、政政策；；2、安全生产法法法规、标准准和和法制观观念；；3、本单位施工工工过程及安安全全规章制制度,,安全纪律律；；4、本单位安全全全生产形势势及及历史上上发生生的重大大事故故及应吸吸取的的教训；；5、发生事故后后后如何抢救救伤伤员，排排险,,保护现场场和和及时进进行报报告。教育部门签名教育人年月日二级教育进行现场规章制制制度和遵遵章守守纪教育育，主主要内容容是::1、本单位施工工工特点及施施工工安全基基本知知识；2、本单位（包包包括施工、生生产现场）安安全生产制度度、规定及安安全注意事项项；3、本工工种的安全操操作技术规程程；4、高处作业、机机机械设备备、电电气安全全基础础知识；；5、防火、防毒毒毒、防尘、防防爆知识及紧紧急情况安全全处置和安全全疏散知识；；6、防护用品发发发放标准及及防防护用品品、用用具使用用的基基本知识识。教育人岗位签名教育人签名年月日三级教育进行本工种岗位位位安全操操作及及班组安安全制制度、纪纪律主主要内容容是::1、本班组作业业业特点及安安全全操作规规程；；2、班组安全活活活动制度及及纪纪律；3、爱护和正确确确使用安全全防防护装置(设设施)及个人人劳动防防护用用品；4、本岗位易发发发生事故的的不不安全因因素及及防范对对策；；5、本岗位的作作作业环境及及使使用机械械设备备、工具具的安安全要求求。教育班组签名教育人签名年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。AQ28E.0.3-2220现场安安全全设施管管理台台帐工程名称:施工单单位:序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2221现场机机械械设备安全全管理台帐帐工程名称:施工工单位:序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查E.0.3-2222消防设设备备设施安全全管理台账账工程名称:施施工单位:序号设施名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养记录录录第一次第二次第三次第四次说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。消消防设设备设施施包括括：室内内外灭灭火栓、消消防防泵、自自动灭灭火系统统、自自动报警警装置置、灭火火器等等。E.0.3-2223特种设设备备安全管理台帐工程名称:施工单位位::序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证号使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档E.0.3-2224特种设设备备安全管理卡卡施工单位:设备备编号：：设备名称型号出厂日期合格证号使用部门安装地点管理人检验证号检测检验记录检验日期检测检验部门检测检验结论故障维修记录发生故障日期故障内容维修结论说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2225劳动防防护护用品采采购登登记台帐帐工程名称:序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2226劳动防防护护用品发发放台台帐工程名称:序号姓名工种工作部门护品名称规格型号数量发放日期使用周期领用人签字说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2227起重机机械械维护保保养记记录表工程名称：设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期产权单位维保单位上次维保日期项类维护保养内容技术要求备注清洁润滑各机构、传动系系系统、部部件润润滑按设备使用说明明明书及相相关标标准规程程检查调整更换基础及轨道部件附件连接件件件、各机机构制制动器和和限位位开关与与机械械元件间间隙调调整更换换、钢钢丝绳、吊吊具具、索具具、链链条、滑滑轮缺缺损情况况E.0.3---27起重重机械维护护护保养记记录表表（续表表）项类维护保养内容技术要求备注检查调整更换金属结构与连接接接件按设备使用说明明明书及相相关标标准规程程电气与控制操作作作系统维保结论维护保养人员(((签名):维保单位（公章章章）年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2228起重机机械械运行记记录表表第页年运行故障维修司机（签名）月日作业前试验:时分起安全装置、电气气气线路检检查::时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气气气线路检检查::时分止作业情况:月日作业前试验:时分起安全装置、电气气气线路检检查::时分止作业情况:说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-2229施工机机具具及配件件检查查维护保保养记记录表工程名称:班组组:施工机具及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护保养时时时间检查维护保养记录更换主要配件记录记录人(签名))):年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。AQ42E.0.3-3330施工现现场临时时用电设设备检检查记录录表工程名称:检查日期(星期)天气:编号:项目设备名称电机数据绝缘电阻接地(零)线防雷接地电阻(((Ω)漏电开关外绝缘层检查功率(kW)相数(相)电压(V)绕组对壳(MΩΩΩ)相间(MΩ)接地(零)线电电阻(Ω)截面积(mmm22)动作时间(sss)动作电流(mAAA)兆欧表型号：电压：V检查电工签名电气负责人签名名名：年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。绝绝缘电电阻＞0.55MΩ，接地地（零）电电阻阻≤4Ω，防防雷接地地电阻阻≤4Ω，重复接接地电电阻≤4Ω。E.0.3-3331施工现现场临时时用电设设备明明细表工程名称:施工单位:序号设备名称数量（台）设备数据总容量(kWWW)备注容量/台（kWW）相数（相）功率因素电压（V）暂载率（%）总容量合计:(kW)填表人电气负责人填表日期:年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写，用用于存档档和备备查。E.0.3-3332高处作业业吊篮验收收表工程名称施工执行标准及及及编号总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人验收部位搭设高度材质型号序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料部分高处作业吊篮安安安装拆卸卸工持持省级以以上建建设主管管部门门颁发的的建筑筑施工特特种作作业人员员操作作资格证证书吊篮安装前必须须须编制专专项方方案，审审批手手续完备备作业前有安全技技技术交底底记录录有安全操作规程程程二吊篮及安全装置置置挑梁锚固或配重重重等抗倾倾覆装装置有效效吊篮组装符合设设设计要求求电动（手动）葫葫葫芦使用用合格格产品，保保险险卡有效,吊吊钩有保保险吊篮保险绳有效效效三安全防护吊篮平台宽0...8～1m，长长度不宜宜超过过6m，吊篮篮与建筑筑结构构有紧固固措施施单片吊篮升降两两两端有防防护多层作业有防护护护顶板四荷载施工荷载符合设设设计规定定吊篮使用前经荷荷荷载试验验合格格五检验检验合格（附吊吊吊篮及防防坠器器检验报报告）六其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::总监理工程师(((签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3333扣件式式钢钢管脚手手架验验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号：：验收部位搭设高度m材质型号序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一施工方案架子工持省级以以以上建设设主管管部门颁颁发的的建筑施施工特特种作业业人员员操作资资格证证书脚手架搭设前必必必须编制制专项项方案，搭搭设设高度50mm及以上须须有有专家论论证报报告，审审批手手续完备备搭设高度50mmm以下脚手手架架应有连连墙杆杆、立杆杆地基基承载力力设计计计算；；搭设设高度超超过550m时，应应有完整整设计计计算书书卸荷装置符合专专专项方案案要求求立杆、纵向水平平平杆、横横向水水平杆间间距符符合设计计和规规范要求求必须设置纵横扫扫扫地杆并并符合合要求二立杆基础基础经验收合格格格，平整整坚实实与方案案一致致，有排排水设设施立杆底部有底座座座或垫板板符合合方案要要求并并应准确确放线线定位立杆没有因地基基基下沉悬悬空的的情况三剪刀撑与连墙杆杆杆剪刀撑按要求沿沿沿脚手架架高度度连续设设置，每每道剪刀刀撑宽宽度不小小于44跨（6m且且不应少少于66m）,角度度45°～660°,搭接接长度不不小于于1m，扣件件距钢管管端部部大于10ccm，等间距距设置3个旋旋转扣件件固定定按方案要求设置置置连墙拉拉结点点：高度度在550m及以下下的双排排架和和高度在244m及以下的的单排架,每每根连墙墙杆覆覆盖面积≤440㎡,高度度在50m以以上的双双排架架每根连连墙杆杆覆盖面面积≤≤27㎡高度超过24mmm以上的双双排排脚手架架必须须用刚性性连墙墙杆与建建筑物物可靠连连接高度在24m以以以下宜采采用刚刚性连墙墙件与与建筑物物可靠靠连接，亦亦可可采用拉拉筋和和顶撑配配合使使用的附附墙连连接方式式四杆件连接步距、纵距、横横横距和立立杆垂垂直度搭搭设误误差符合合规范范要求；；不同同步、不不同跨跨相邻立立杆、纵纵向水平平杆接接头须错开不不小于于500mmmm,除顶层顶顶步外,其余余接头必必须采采用对接接扣件件连接纵、横向水平杆杆杆根据脚脚手板板铺设方方式与与立杆正正确连连接扣件紧固力矩控控控制在40～～65N··mm五脚手板与防护栏栏栏杆施工层满铺脚手手手板，其其材质质符合要要求脚手板对接接头头头外伸长长度1130～1550mm，脚脚手板搭搭接接接头长度度应大大于200mmm，脚手板板固定可可靠斜道两则及平台台台外围搭搭设不不低于1.22m高的防护护栏杆和1880mm的挡挡脚板并并用密密目安全全网防防护扣件式钢管脚手手手架验收收表((续表)序号检查项目检查内容与要求求求验收结果六钢管及扣件规格符合方案或或或计算书书中要要求禁止钢木（竹）混混搭有出厂质量合格格格证使用的钢管无裂裂裂纹、弯弯曲、压压扁、锈锈蚀七架体安全防护脚手架外立杆内内内侧满挂挂密目目式安全全网封封闭施工层脚手架内内内立杆与与建筑筑物之间间用平平网或其其他措措施防护,并符合方方案案要求八通道运料斜道宽度不不不宜小于1..5m，坡度度宜采用1::6；人行斜斜道宽度度不宜宜小于1m,,坡度宜采采用用1:3每隔250～33000mm设设设置一根根防滑滑木条，有有防防护栏杆杆及挡挡脚板，并并符符合规范范要求求九其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):总监理工程师师师(签名)::（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3334悬挑式式脚脚手架验验收表表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号验收部位搭设高度m材质型号序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料部分架子工持省级以以以上建设设主管管部门颁颁发的的建筑施施工特特种作业业人员员操作资资格证证书脚手架搭设前必必必须编制制专项项方案，200m及以上须须有专家家论证证报告，审审批批手续完完备脚手架分段搭设设设分段验验收，资资料齐全全有安全操作规程程程及安全全技术术交底记记录二架体稳定外挑杆件与建筑筑筑结构连连接采采用焊接接或螺螺栓连接接，不不得采用用扣件件连接悬挑梁安装符合合合设计要要求立杆底部牢固，立立杆垂直偏偏差满足规规范要求，立立杆纵横向向间距满足足专项方案案要求架体与建筑结构构构连接，垂垂直直不大于于二步步，水平平不大大于三跨跨三安全防护施工层外侧设置置置1.2mm高高防护栏栏杆和和18cmm高高的挡脚脚板架体外侧用密目目目式安全全网严严密封闭闭，架架体搭设设应超超过作业业层11.5mm脚手板满铺、牢牢牢固，不不得有有探头板板作业层下用安全全全平网严严密防防护，施施工层层以下每每隔110m以内封封闭一次次悬挑式脚手架验验验收表（续续表表）工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号：：验收部位搭设高度m材质型号序号检查项目检查内容与要求求求验收结果四荷载脚手架荷载不得得得超过设设计规规定五其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):总监理工程师(((签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3335混凝土土模模板工程程验收收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号验收部位安装日期立柱材料和规格模板材料和规格层高m序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一安全施工方案搭设高度5m及及及以上；；搭设设跨度10mm及以上；；施施工总荷荷载110kNN/㎡㎡及以上上；集集中线荷荷载115kNN/mm及以上；；高高度大于于支撑撑水平投投影宽宽度且相相对独独立无联联系构构件的，搭搭设设前必须须编制制专项方方案，审审批手续续完备备搭设高度8m及及及以上；；搭设设跨度18mm及以上；；施施工总荷荷载115kNN/㎡㎡及以上上；集集中线荷荷载220kNN/mm及以上须须有有专家论论证报报告，审审批手手续完备备根据混凝土输送送送方法制制定有有针对性性的安安全技术术措施施二立柱、水平拉杆杆杆与剪刀刀撑梁和板的立柱，其其纵横向间间距应相等等或成倍数数钢管立柱底部应应应设垫木木和底底座，顶顶部应应设可调调之托托，U形支支托与楞楞梁两两侧间如如有间间隙，必必须楔楔紧，其其螺杆杆伸出钢钢管顶顶部不得得大于于200mmmm,螺杆外径径与立柱柱钢管管内径的的间隙隙不得大大于33mm，安装装时应保保证上上下同心心在立柱底距地面面面200mmmm高处,沿纵纵横水平平方向向应按纵纵下横横上的程程序设设扫地杆杆。可可调支托托底部部的立柱柱顶端端应沿纵纵横向向设置一一道水水平拉杆杆。扫扫地杆与与顶部部水平拉拉杆之之间的间间距，在在满足模模板设设计所确确定的的水平拉拉杆步步距要求求条件件下，进进行平平均分配配确定定步距后后，在在每一步步距处处纵横向向应各各设一道道水平平拉杆；；当层层高在8～220m时，在在最顶步步距两两水平拉拉杆中中间应加加设一一道水平平拉杆杆，当层层高大大于20m时时，在最最顶两两步距水水平拉拉杆中间间应分分别增加加一道道水平拉拉杆。所所有水平平拉杆杆的端部部均应应与四周周建筑筑物顶紧紧顶牢牢。无处处可顶顶时，应应在水水平拉杆杆端部部和中部部沿竖竖向设置置连续续式剪刀刀撑木立柱的扫地杆杆杆、水平平拉杆杆、剪刀刀撑应应采用4000mm**500mm木条或或25*8800的木板条条与与木立柱柱钉牢牢。钢管管立柱柱的扫地地杆、水水平拉杆杆、剪剪力撑用用扣件件与钢筋筋立柱柱扣牢。木木扫扫地杆、水水平平拉杆、剪剪刀刀撑应采采用搭搭接，并并应采采用铁钉钉钉牢牢。钢管管扫地地杆、水水平拉拉杆应采采用对对接，剪剪刀撑撑应采用用搭接接，搭接接长度度不得小小于5500mmm，并并应采用2个个旋转扣扣件分分别在离离杆端端不小1000mm处进行行固定钢管规格、间距距距、扣件件应符符合设计计要求求。每根根立柱柱底部应应设置置底座及及垫板板，垫板板厚度度不得小小于550mmm钢管支架立柱间间间距、扫扫地杆杆、水平平拉杆杆、剪刀刀撑的的设置应应符合合方案及及《建建筑施工工模板板安全技技术规规范》JGJJ1662——20088第6.1..9条的规定定。当立立柱底底部不在在同一一高度时时，高高处的纵纵向扫扫地杆应应向低低处延长长不少少于2跨，高高低差不不得大大于1m立立柱距边边坡上上方边缘缘不得得小于0.55m混凝土模板工程程程验收表(续续表)序号检查项目检查内容与要求求求验收结果二立柱、水平拉杆杆杆与剪刀刀撑立柱接长严禁搭搭搭接，必必须采采用对接接扣件件连接，相相邻邻两立柱柱的对对接接头头不得得在同步步内，且且对接接接头沿沿竖向错错开的的距离不不宜小小于500mmm，各接头头中心距距主节节点不宜宜大于于步距的1//3严禁将上段的钢钢钢管立柱柱与下下段钢管管立柱柱错开固固定在在水平拉拉杆上上满堂模板和模板板板支架立立柱，在在外侧周周圈应应设由下下至上上的竖向向连续续式剪刀刀撑；；中间在在纵橫橫向应每每隔110m左右设设由下至至上的的竖向连连续式式剪刀撑撑，其其宽度宜宜为44~6m，并并在剪刀刀撑部部位的顶顶部、扫地地杆处设置置水平剪刀刀撑且底端应与与地面顶紧紧，夹角宜宜为45º~~60º。当建筑筑层高在8~200m时，除应应满足上述述规定外，还还应在纵横横向相邻的的两竖向连连续式剪刀刀撑之间增增加之字斜斜撑，在有有水平剪刀刀的部位，应应在每个剪剪刀撑中间间处增加一一道水平剪剪刀撑。当当建筑层高高超过20m时，在满满足以上规规定的基础础上，应将将所有之字字斜撑全部部改为连续续式剪刀撑撑。当支架立柱高度度度超过5m时时，应在在立柱柱周圈外外侧和和中间有有结构构柱的部部位，按按水平间间距66～9m,竖竖向间距2～～3m,与建建筑结构构设置置一个固固结点点三作业环境模板及其支架在在在安装过过程中中，必须须设置置有效防防倾覆覆的临时时固定定设施高支模施工现场场场应搭设设工作作梯、作作业人人员不得得爬支支模上下下高支模上高空临临临边有足足够操操作平台台和安安全防护护作业面临边防护护护及孔洞洞封严严措施应应到位位垂直交叉作业上上上下应有有隔离离防护措措施四其他验收结论验收日期:年月月月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::总监理工程师(((签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):（项目章）(项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份AQ48E.0.3-3336基坑支支护护、开挖挖及降降水工程程验收收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号：序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料部分开挖深度超过333m(含3mm)或虽未超超过3m但现现场地质质条件件和周边边环境境复杂的的基坑坑（槽）的的土土方开挖挖、支支护、降降水工工程施工工前必必须编制制专项项方案；；当开开挖深度度超过过5m(含55m)或虽未未超过5m但但现场地地质条条件和周周边环环境较复复杂时时还须有有专家家论证报报告，审审批手续续完备备施工前建设单位位位必须提提供施施工现场场及毗毗邻区域域内详详细的地地上（下下）管线线资料料，气象象和水水文观测测资料料，相邻邻建筑筑物和构构筑物物、地下下工程程的有关关资料料,施工单单位应采采取有有效保护护措施施二基坑工程监测开挖深度超过555m(含5mm)或虽未超超过5m但现现场地质质条件件和周边边环境境较复杂杂的基基坑工程程以及及其他需需要监监测的基基坑工工程应实实施第第三方基基坑工工程监测测三坑边荷载堆土、机具设备备备、临时时设施施等荷载载与坑坑边距离离要大大于设计计规定定；出土土口等等部位必必须有有加固措措施四临边防护及降排排排水防护栏杆应由上上上下两道道钢管管横杆及及钢管管栏杆柱柱组成成,上杆距离离地高度1..2m,下杆杆距离地地高度度0.6mm,,栏杆下边边设置高高度不不低于18㎝㎝的挡脚脚板，挡挡脚板下下边距距离地面面的孔孔隙不应应大于于10㎜。夜夜间应设设红色色标志灯灯。施施工期间间必须须有良好好的降降排水措措施,,降水时要要有有防止临临近建建筑物沉沉降措措施基坑支护、开挖挖挖及降水水工程程验收表表（续续表）序号检查项目检查内容与要求求求验收结果五支护结构支护结构施工及及及使用的的原材材料及半半成品品应遵照照有关关施工验验收标标准进行行检验验对基坑侧壁安全全全等级为为一级级或对构构件质质量有怀怀疑的的安全等等级为为二级和和三级级的支护护结构构应进行行质量量检测支护结构检测、验验收试验等等六其他验收结论验收日期:年年年月日参加验收人员设计单位勘察单位监测单位项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):总监理工程师(((签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3337临边洞洞口口防护验验收表表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人形象进度防护责任人序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料有预防高处坠落落落事故的的专项项施工方方案，做做到防护护规范范化、标标准化化、工具具化二洞口防护电梯井口必须设设设防护栏栏杆或或固定栅栅门电梯井内应每隔隔隔两层并并最多多隔10m设设一道安安全平平网边长2.5～2255cm的洞洞口必须须用坚坚实的盖盖板履履盖，盖盖板不不能挪动动边长25～500cm的洞口口口，用竹木木等等盖板，盖盖住住洞口。盖盖板板须能保保持四四周搁置置均衡衡，并有有固定定其位置置的措措施边长为50～11150ccm的的洞口，必必须须设置以以扣件件扣接钢钢管而而成的网网格，并并在其上上满铺铺竹笆或或脚手手板，网网格间间距≤20ccm边长为150cccm以上的洞洞口，四四周设设防护栏栏杆，洞洞口下张张设安安全平网网三临边防护防护栏杆应由上上上下两道道横杆杆及栏杆杆柱组组成，上上杆离离地高度度为11.0～1..2m，下杆杆距地高高度00.5～0..6m基坑周边固定时时时，钢管管插入入地面50～～70cm，钢管离离边口距离离大于50cmm在混凝土楼面、屋屋面或墙面面固定时，可可用预埋件件与钢管或或钢筋焊牢牢采用木、竹拦杆杆杆时可在在预埋埋件上焊焊接330cm长的的L50××55角钢,上下下各钻一一孔用用10mmm螺螺栓与竹竹、木木杆件栓栓牢栏杆必须自上而而而下用安安全立立网封闭闭或栏栏杆下边边设置置18cmm挡挡脚板栏杆柱的固定及及及其横杆杆的连连接，在在杆件件的任何何部分分都能承承受任任何方向向的110000N外外力四其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::总监理工程师(((签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3338人工挖挖孔孔桩防护护验收收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人桩号施工进度序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料编制专项方案，开开挖深度超超过16m的，须有有专家论证证报告，并并按规定报报有关部门门审批气体测试记录潜水泵维修保养养养及绝缘缘检测测记录安全操作规程及及及安全技技术交交底二井孔周边防护第一护壁高出地地地面25cmm及以上井孔周边有防护护护栏杆并并符合合要求成孔后有盖孔板板板三井内防护井内有半圆平板板板（网）防防护护井内有上下梯上下联络信号明明明确四送风送风管、设备数数数量满足足并性性能完好好风管材质符合要要要求不破破损施工过程坚持送送送风五护壁及时浇筑护壁混混混凝土护壁拆模应经工工工程技术术人员员同意六井内作业井内作业，井上上上有人监监护井内作业人员必必必须戴安安全帽帽，系安安全带带或安全全绳井内抽水，作业业业人员必必须上上井人工挖孔桩防护护护验收表(续续表)序号检查项目检查内容与要求求求验收结果八气体测试与急救救救配备合格有效的的的气体检检测仪仪器及活活体检检测有经培训急救人人人员及器器具（带带氧气的的防毒毒面具等等）九现场照明井孔内使用1222V安全电压压照明井孔内照明亮度度度满足要要求井孔内使用防水水水电缆和和防水水灯泡。电电线线无老化化或绝绝缘损坏坏并绑绑在绝缘缘子上上十电箱配电系统符合规规规范要求,漏漏电保护护器动动作电流≤115mAA电箱配置正确十一施工机具施工机具性能完完完好，并并有可可靠的保保护接接零传动部位有防护护护并符合合要求求安装符合规范要要要求十二其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):总监理工程师(((签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-3339施工现现场场临时用用电验验收表工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及及及编号：：序号检查项目检查内容与要求求求验收结果一资料电工持省级以上上上建设主主管部部门颁发发的建建筑施工工特种种作业人人员操操作资格格证书书施工现场临时用用用电设备备在55台及以上上或或设备总总容量量在50kWW及以上者者,,应编制用用电组织织设计计临时用电组织设设设计及变变更时时，必须须履行行“编制、审审核、批批准”程程序,由电电气工程程技术术人员组组织编编制，经经相关关部门审审核及及具有法法人资资格企业业的技技术负责责人批批准后实实施。变变更用电电组织织设计时时应补补充有关关图纸纸资料二外电防护与配电电电线路不得在外电架空空空线路正正下方方施工、搭搭设设作业棚棚、建建造生活活设施施或堆放放构件件、架具具、材材料及其其他杂杂物工程周边（含脚脚脚手架具具）、机机动车道道、起起重机、现现场场开挖沟沟槽的的边缘与与外电电架空线线路之之间的最最小安安全操作作距离离，必须须符合合相关规范范的规规定架空线必须采用用用绝缘导导线，设设在专用用电杆杆上，导导线截截面的选选择、敷设设方式、断断路保护器器必须符合合相关规范范的规定电缆中必须包含含含全部工工作芯芯线和用用作保保护零线线和工作零零线的芯线线。需要要三相四四线制制配电的的电缆缆线路必必须采采用五芯芯电缆缆，且各各种绝绝缘芯线线颜色色必须正正确电缆线路应采用用用埋地或或架空空敷设，严严禁禁沿地面面明设设，并应应避免免机械损损伤和和介质腐腐蚀，埋埋地电缆缆路径径应设方方位标标志三接地与防雷TN-S接零零零保护系系统中中，电气气设备备的金属属外壳壳必须与与专用用保护零零线连连接。保保护零零线应由由工作作接地线线、配配电室（总总配配电箱）电电源源侧零线线或总总漏电保保护器器电源侧侧零线线处引出,与与外电线线路共共用同一一供电电系统时时，电电气设备备的接接地、接接零保保护与原原系统统保持一一致TN系统中的的的保护零零线除除必须在在配电电室或总总配电电箱处做做重复复接地外外，还还必须在在配电电系统的的中间间处和末末端处处做重复复接地地，重复复接地地电阻应应不大大于10Ω四配电室及自备电电电源配电柜装设电源源源隔离开开关及及短路、过过载载、漏电电保护护器电源源隔离离开关分分断时时应有明明显分分断点发电机组并列运运运行时，必必须须装设同同期装装置，并并在机机组同步步运行行后再向向负载载供电五配电箱及开关箱箱箱配电系统应设置置置配电柜柜或总总配电箱箱、分分配电箱箱、开开关箱，实实行行三级配配电每台用电设备必必必须有各各自专专用的开开关箱箱，严禁禁用同同一个开开关箱箱直接控控制22台及2台以以上用电电设备备（含插插座）施工现场临时用用用电验收收表((续表)序号检查项目检查内容与要求求求验收结果五配电箱及开关箱箱箱漏电保护器的额额额定漏电电动作作电流、额额定定动作时时间必必须符合合相关规范范的规规定配电箱、开关箱箱箱的电源源进线线端严禁禁采用用插头和和插座座活动连连接配电箱、开关箱箱箱、应配配锁、安安全标志志、编编号齐全,安安装位置置恰当当、整齐,方方便操作作，周周围无杂杂物。箱内内电器设施施完整、有有效,参数与设设备匹配,配电布置置合理,并有标记记开关箱中漏电保保保护器的的额定定漏电动动作电电流≤30mmA，额定漏漏电动作作时间间≤0.1ss。使用于于潮潮湿或有有腐蚀蚀介质场场所的的漏电保保护器器应采用用防溅溅型产品品，其其额定漏漏电动动作电流≤115mAA,额额定漏电电动作作时间≤0..1s。总配配电箱中中漏电电保护器器的额额定漏电电动作作电流＞300mA，额定定漏电动动作时时间＞0.11s，但其额额定漏电电动作作电流与与额定定动作漏漏电时时间的乘乘积≤≤30mAA··s箱体采用金属箱箱箱，底板板用绝绝缘板或或金属属板,不允许许用木板板。配配电箱的的电器器安装板板上必必须分设N线线端子板板和PPE线端子板板。N线端子子板必须须与金金属电器器安装装板绝缘缘；PPE线端子板板必须与与金属属电器安安装板板做电气气连接接。进出出线中中的N线必须须通过N线端端子板连连接；；PE线必须须通过PE线线端子板板连接接六现场照明特殊场所使用的的的照明器器其安安全特低低电压压，必须须符合合相关规范范的规规定照明变压器必须须须使用双双绕组组型安全全隔离离变压器器，严严禁使用用自耦耦变压器器七其他验收结论验收日期:年月日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::总监理工程师(((签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):（项目章）（项目章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4440安全防防护护用具进进场查查验登记记表工程名称:施工单位:序号名称型号规格数量许可证号合格证号检验报告结论验收人验收日期材料员(签名):专职安全员(签名):填表人(签名)填表日期年月日说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4441机械（电电气）设设备进进场查验验登记记表工程名称:施工单位:序号设备名称型号规格数量许可证号合格证号查验情况验收人验收日期材料员专职安全员填表人填表日期说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4442起重机机械械安装验验收表表工程名称工程地址施工总承包单位位位项目负责人使用单位项目负责人安装单位项目负责人起重机械名称型号规格备案编号工地自编号检验评定机构名名名称检验报告编号报告签发日期序号验收项目检查内容与要求求求现场和资料是否否否符合要要求1安全运行条件⑴与周边建构筑筑筑物、输电电线线路的安安全距距离；⑵周边杂物以及及及机体上堆堆积积杂物和和悬挂挂物的清清理；；⑶专用配电箱、电电电缆的安安置位位置是否否恰当当；⑷水平吊运作业业业路线的规规定定；⑸施工作业人员员员的安全通通道道；⑹基础部位的防防防水、排水水设设施；⑺作业环境境危险险部位的的安全全警示标标识(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)2落实安全管理责任⑴明确起重机械械械的安全管管理理部门和和管理理员，及及其安安全管理理责任任；⑵本台设备备管理理责任人人及其其责任；；⑶定期维护保养养养；⑷安全操作规程程程；⑸在机身上上显著著位置张张挂设设备管理理标牌牌(1)(2)(3)(4)(5)3安全管理资料⑴按规定建立一一一机一档的的安安全技术术档案案；⑵特种作业人员员员的上岗资资格格证；⑶安全技术术交底底记录；；⑷各项起重机械械械安全管理理制制度（含含应急急预案及及加节节、附着着装置置的验收收等制制度）(1)(2)(3)(4)起重机械安装验验验收表（续续表表）序号验收项目检查内容与要求求求现场和资料是否否否符合要要求4其他资料⑴安装单位安装装装自检表；；⑵安装检验验报告告；⑶检验报告告中不不合格项项的整整改情况况(1)(2)(3)验收结论年月日参加验收人员总承包单位使用单位安装单位设备产权(或出租)单位位位监理单位专业技术人员(签名)::专业技术人员(签名)::专项方案编制人人人(签名)):负责人(签名))):专业监理工程师师师(签名):项目技术负责人(签名))):项目技术负责人（签名）：：专业技术人员(((签名):项目负责人(签名):项目负责人(签名):项目负责人(签名):总监理工程师(签名):(公章)(公章)(公章)(公章)说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。AQ55E.0.3-4443起重机机械械基础验验收表表工程名称起重机械名称型号规格备案编号工地自编号总承包单位项目负责人基础施工单位项目负责人验收项目检查结果验收结论地基的承载能力力力(不小于kN/㎡)))基础混凝土强度度度(附试验报告)))基础周围有无排排排水设施施基础地下有无暗暗暗沟、孔孔洞（附附钎探资资料）混凝土基础尺寸寸寸(预埋件尺尺寸)、规格格是否符符合图图纸及说说明书书要求混凝土基础表面面面平整情情况（允允许偏差100mm）钢筋、预埋件隐隐隐蔽验收收记录录桩验收记录验收结论：验收日期：年月月月日验收人签名总承包单位基础施工单位监理单位专项方案编制人人人(签名)::专项方案编制人人人(签名)::专业监理工程师师师(签名)::项目技术负责人人人(签名)::项目技术负责人人人(签名)::总监理工程师(((签名):项目负责人(签签签名):项目负责人(签签签名):（公章）（公章）说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。AQ56E.0.3-4444砂石料料生生产系统统安全全检查验验收表表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料系统中的各机械械械设备是是否有有合格证证、产产品鉴定定书、使使用说明明书等等。2生产机械安装安装基础应坚固固固、稳定定性好好，基础础各部部位连接接螺栓栓紧固、不不应应松动，接接地地电阻不不大于于10Ω。3破碎机械进料口平台的设设设置应符符合《水水利水电电工程程施工通通用安安全技术术规程程》（SL3398--20007）要求求；进料口边缘除机机机动车辆辆进料料侧外，应应设设置宽度度不小小于0.5mm的走道，并并并设置栏栏杆；；颚式破碎机的碎碎碎石轧料料槽上上面设防防护罩罩；进料口处应设立立立人工处处理卡卡石及超超径石石的操作作平台台。4筛分机械筛分楼应设置避避避雷装置置，接接地电阻阻不大大于10Ω；；指示灯等联动的的的启动、运运行行、停机机、故故障联系系信号号可靠、灵灵敏敏；裸露的传动装置置置设置孔孔口尺尺寸不大大于330mmm×330mm、装装拆方便便的钢钢筋网或或钢板板防护置置；设备周边设置宽宽宽度不小小于11m的通道并并在筛筛分设备备前设设置检修修平台台。5其它安装要求洗砂机、洗泥机机机、沉砂砂箱、棒棒磨机等等机械械设备周周围通通道的宽宽度不不应小于1mm，设备之之间间的间距距不小小于2m；棒磨机转筒与行行行人通道道不小小于1.5mm，并设高高度度不小于1..2m护栏，装装棒侧设设宽度度不小于5mm的工作平平台台。6砂石输料皮带隧隧隧洞隧洞稳定，高度度度不低于2mm，不稳定定的的围岩采采用混混凝土支支护、衬衬砌；皮带机一侧设有有有宽度不不小于于0.8mm的的通道，通通道道平整、畅畅通通；洞口采取混凝土土土衬砌或或上部部设置安安全挡挡墙等措措施；；洞内地面设有排排排水沟，排排水水畅通、不不积积水；洞内采用低压照照照明，使使用灯灯泡不应应小于于60W，两两灯距离离不大大于30m，并并装有控控制开开关和触触电保保护器。5堆取料机械轨道应平直，基基基础坚实实，两两轨顶水水平误误差不应应大于于3mm，轨轨道坡度度应小小于3%夹轨装置完好、可可靠；指示灯等联动的的的启动、运运行行、停机机、故故障联系系信号号可靠、灵灵敏敏；轨道两端设有止止止挡，高高度不不小于行行车轮轮直径的的一半半。6消防破碎机械的润滑滑滑站、液液压站站、操作作室应应配备足足量有有效的消消防器器材。7作业环境平台、通道临空空空面应设设置防防护栏杆杆，栏栏杆的高高度符符合相关关规定定；破碎机、筛分机机机的进出出料口口、振动动筛等等部位设设置相相应的喷喷水等等降尘装装置；；筛分作业场所应应应设隔音音值班班室，室室内噪噪声不应应大于于75db（A）。验收意见项目技术负责人人人：日期期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4445混凝土土拌拌和系统统安全全检查验验收表表单位名称工程名称检查人及验收人人人序号验收项目验收内容结果1保证资料系统中的各机械械械是否有有合格格证、产产品鉴鉴定书、使使用用说明书书等。2制冷机械设备、管道、阀阀阀门、容容器密密封良好好，无无滴、冒冒、跑跑、漏现现象；；机械设备的传动动动、转动动等裸裸露部位位，设设带有网网孔的的钢防护护罩，孔孔径不大大于55mm；泄压、排污装置置置性能良良好；；电气绝缘可靠，接接地电阻不不大于100Ω。3制冷车间应基础稳固、轻轻轻型屋面面的独独立建筑筑物；；门窗应向外开，墙墙的上下部部设有气窗窗，通风良良好；设备与设备、设设设备与墙墙之间间的距离离不应应小于1.55m，设有巡巡视检查查通道道并保持持畅通通；车间设备多层布布布置时，应应设设有上下下连接接通道或或扶梯梯。4拌和楼布设场地平整，基础础础稳固、坚坚实实；设有人员行走通通通道和车车辆装装停倒车车场地地；各层之间设有钢钢钢扶梯或或通道道；电力线路绝缘良良良好，不不使用用裸线；；电气气接地、接接零零应良好好，接接地电阻阻不大大于4Ω。5拌和机械压力容器，安全全全阀、压压力表表等应经经国家家专业部部门检检验合格格，不不应有漏漏风、漏漏气现象象；拌和机械设备的的的传动、转转动动部位设设有网网孔尺寸寸不大大于10mmm×100mmm的钢防护护罩罩；离合器、制动器器器、倾倒倒机构构应动作作准确确、可靠靠。6消防拌和楼及制冷车车车间内配配备足足量有效效的消消防器材材、专专用防毒毒面具具和急救救药物物，并设设有人人员应急急清洗洗装置。7作业环境拌和楼内有防尘尘尘、除尘尘、降降噪装置置，并并符合《水水利利水电工工程施施工通用用安全全技术规规程》（SSSL3998--20007）要求；；各平台边缘设有有有钢防护护栏杆杆。验收意见日期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份E.0.3-4446“三宝”、“四四口”安全检检查验收收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1安全帽是否有人不戴安安安全帽；；安全帽是否符合合合标准；；是否按规定佩戴戴戴安全帽帽。2安全网在建工程外侧是是是否用密密目安安全网；；安全网规格、材材材质是否否符合合要求；；安全网是否取得得得建筑安安全监监督管理理部门门准用证证。3安全带是否有人未系安安安全带；；安全带系挂是否否否符合要要求；；安全带是否符合合合标准。4楼梯口、电梯井井井口防护护是否都有防护措措措施；防护措施是否符符符合要求；防护设施是否已已已形成定定型化化、工具具化。5预留洞口、坑井防护是否都有防护措措措施；防护设施是否已已已形成定定型化化、工具具化；；防护措施是否符符符合要求求、是是否严密密。6通道口防护是否都有防护棚棚棚；防护是否都严；；；防护棚是否牢固固固、材质质是否否符合要要求。7临边防护临边是否都有防防防护；临边防护是否都都都严密、是是否否都符合合要求求。验收意见日期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4447启闭机机及及闸门安安全检检查验收收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料是否有生产铭牌牌牌及合格格证、产产品鉴定定证书书、使用用说明明书等资资料。2安全装置高度、行程、限限限位等保保护装装置是否否完好好、灵敏敏可靠靠；各种缓冲装置是是是否完整整、牢牢固；报警装置是否可可可靠；各种连锁保护装装装置是否否可靠靠。3闸门基础和轨道是否否否存在损损坏和和变形；；闸门是否存在损损损坏、变变形、腐腐蚀、开开裂现现象；闸门有无卡阻现现现象，滚滚轮转转动是否否灵活活。4启闭机基础和轨道是否否否存在损损坏和和变形；；启闭机钢丝绳断断断丝数是是否超超过规定定；启闭机吊头与闸闸闸门吊耳耳连接接是否安安全可可靠，吊吊钩等等吊具有有无损损伤。启闭机转动部分分分的防护护罩牢牢固可靠靠5制动和传动系统统统各种制动器部件件件是否完完整、良良好，制制动装装置运行行是否否可靠；；各种传动部分运运运行是否否正常常，润滑滑是否否良好，液液压压系统管管路阀阀组有无无漏油油现象。6作业安全操作人员是否经经经过专门门培训训；人员操作是否符符符合操作作规程程。验收意见项目技术负责人人人：日期期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4448船舶安安全检查查验收表表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料是否有安全检验验验合格证证、使使用说明明书，是是否取得得有效效牌照。2船舶设备船舶驾驶及转向向向系统是是否符符合有关关规定定、驾驶驶是否否灵便、转转向向是否灵灵活；；船舶的制动装置置置是否可可靠；；船舶的照明系统统统是否符符合规规定；船舶的防风浪减减减震系统统是否否符合规规定；；船舶的离合、变变变速系统统是否否正常；；传动装置的技术术术状况是是否保保持良好好状况况；驾驶室的技术状状状况是否否符合合规定，视视线线是否良良好。3安全设施船舶工作平台、行行走平台及及台阶周围围是否有围围护设施；；船舶是否备有消消消防、救救生、防防撞、堵堵漏等等应急抢抢险设设施。4驾驶人员是否建立船舶管管管理制度度并落落实，司司机是是否持有有合格格证或驾驾驶许许可证，是是否否掌握游游泳求求生技术术。验收意见日期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-4449施工车辆安全检检查验收收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果1保证资料是否有检验合格格格证、取取得有有效牌照照，机机械维修修保养养记录等等资料料。2机械情况车辆有关装备、安安全装置及及附件是否否齐全有效效；车辆驾驶及转向向向系统是是否符符合有关关规定定、驾驶驶是否否灵便、转转向向是否灵灵活；；车辆及挂车是否否否有彼此此独立立的行车车和驻驻车制动动系统统，是否否可靠靠；整车的制动装置置置是否可可靠；；车辆的照明系统统统是否符符合规规定；车辆的减震系统统统是否符符合规规定；车辆的离合、变变变速系统统是否否正常；；驾驶室的技术状状状况是否否符合合规定，视视线线是否良良好；；车辆传动装置的的的技术状状况是是否保持持良好好状况；；易燃易爆车辆是是是否备有有消防防器材和和相应应的安全全措施施，并喷喷有禁禁止烟火火字样样。3交通安全各类机动车辆是是是否符合合安全全要求；；有无机动车辆管管管理制度度，是是否落实实，机机动车司司机是是否持有有合格格证或驾驾驶许许可证。验收意见日期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员：说明：本表一式式式份，由由施工工单位填填写。施施工单位位、监监理机构构各一一份。E.0.3-5550中小型型施工机机具安全全检查查验收表表单位名称工程名称序号检查项目验收内容结果1平刨外露传动部位必必必须有防防护罩罩；刀刃刃处装装有护手手防护护装置，要要有有防雨棚棚；刀架夹板必须平平平整贴紧紧，合合金刀片片焊缝缝的高度度不得得超出刀刀头，刀刀片紧固固螺丝丝应嵌入入刀片片槽内，槽槽端端离刀背背不得得小于10mmm；不得使用木工多多多用机床床；漏电保护开关灵灵灵敏有效效，保保护接零零符合合要求。2圆盘锯锯片必须平整，不不应有裂纹纹，锯齿应应尖锐，不不得连续缺缺齿两个；；锯盘护罩、分料料料器（锯锯尾刀刀）、防防护挡挡板安全全装置置齐全有有效；；传动部位防护罩罩罩装置齐齐全牢牢固；操作必须用单向向向密封式式电动动开关；；漏电保护开关灵灵灵敏有效效，保保护接零零良好好。3钢筋机械钢筋机械包括：：：钢筋调调直切切断机、钢钢筋筋切断机机、钢钢筋弯曲曲机、钢钢筋冷拉拉机、预应应力钢筋拉拉伸机、钢钢筋冷拔机机等；机械的安装必须须须坚实稳稳固，保保持水平平位置置。固定定式机机械应有有可靠靠的基础础；传动机构间隙合合合理，齿齿轮啮啮合和滑滑动部部位润滑滑良好好，运行行无异异响。外外露的的转动部部位必必须有防防护罩罩；室外作业应设置置置机棚，机机旁旁应有堆堆放原原料、半半成品品的场地地。场场地两端端外侧侧应有防防护栏栏杆和警警告标标志；开关箱、电线完完完好无破破损，保保护接零零良好好。4电焊机电焊机应设置专专专用开关关箱，装装设隔离离开关关、自动动开关关、专用用漏电电保护器器，做做保护接接零；；必须使用二次侧侧侧空载降降压保保护器和和漏电电保护器器；一次侧电源线长长长度应不不大于于5m，接线外必须须设置置防护罩罩；二次侧线宜采用用用YHS型橡橡皮护套套铜芯芯多股软软电缆缆。电缆缆长度度不大于155m，且不得得隔层楼楼施焊焊；电焊机须有防雨雨雨罩，放放置在在防雨和和通风风良好的的地方方；焊把线接头不得得得超过3处或或绝缘老老化。5搅拌机电源装漏电保护护护器，作作保护护接零；；机体安装和作业业业平台平平稳。操操作棚符符合防防雨要求求，有有排水措措施。有安安全操作规规程；传动部位防护、离离合器、制制动器等符符合规定，料料斗钢丝绳绳最少必须须保持三圈圈。料斗保保险链、钩钩和操作柄柄保险装置置齐全有效效；传动部位必须有有有防护罩罩。6打桩机械整机整洁，保养养养良好；；铭牌完好；有出厂检验或年年年检合格格标识识；安全防护装置齐齐齐全有效效。7挖土机监测、指示、仪仪仪表、警警报器器、照明明灯等等完整无无损；；机械传动的部件件件联接可可靠，运运行良好好；机械作业的部件件件应满足足施工工的技术术要求求；电源接线及控制制制系统可可靠；；配置有符合上岗岗岗要求的的司机机和操作作人员员；机具设施、液压压压装置应应满足足有关规规定要要求。验收意见日期：验收人签名施工单位负责人人人：总监理工程师：：：其他参加验收人人人员