呼吸内科疑难病例讨论

基本情况姓名：储义武性别：男年龄：79岁主诉：摔伤后肋骨骨折、气胸1天第1页，共23页。病史1天前因头晕站立不稳摔倒，致右胸部撞击家具后受伤。检查：右侧第4-8肋腋段骨折，第9肋骨折可能，胸壁皮下积气，右侧胸腔积气，双侧胸腔积液/ 血，肺部感染。行右侧胸腔闭式引流术。第2页，共23页。病史既往史：高血压病20年胆囊切除术（2004）前列腺癌切除术（2006）慢性T淋巴细胞增殖性疾病甲状腺功能减退症1年14年12月12日中午右上肢短暂瘫痪鼻咽癌放疗术（1998）第3页，共23页。入院查体T：36.8℃P：80次/分R：21次/分BP：150/90mmHg意识清楚双肺呼吸音低心律齐，未闻及心脏杂音双下肢凹陷性水肿第4页，共23页。辅助检查白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白

↑红细胞、血红蛋白、红细胞压积↓甲功三项：FT3：1.7↓尿常规：尿蛋白：1+尿潜血：3+呕吐物：隐血+白蛋白↓淋巴细胞↑肝肾功能基本正常凝血功能基本正常第5页，共23页。辅助检查第6页，共23页。辅助检查1.左侧少量胸腔积液。左肺较前复张。右肺胸腔引流管置入后，右侧中上肺野见片状模糊影，不排除外感染可能2.右侧多跟肋骨骨质不连3.右侧颈根部及右侧胸壁软组织积气。第7页，共23页。主要诊断创伤性湿肺右侧气胸左侧肺不张慢性T淋巴细胞增殖性疾病第8页，共23页。治疗9-16转入气管插管，有创呼吸机通气模式：BIPAP床边纤支镜检查：大量黑色分泌物9-18间断夹闭胸腔引流管9-19吸痰未见黑色物质，加用奇曼丁止痛输红细胞2u9-21持续夹闭胸腔引流管床边纤支镜检查：少量黄白色脓性分泌物，甘油灌肠解出墨绿色大便（5天）呼吸机模式：CPAP试脱机锻炼输红细胞2u9-22拔气管插管无创呼吸机通气第9页，共23页。护理问题（已解决）1.清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多，咳痰无力有关。措施:气道湿化、机械吸痰、指导患者有效咳嗽、药物雾化2.气体交换受损：与气胸、肺不张有关措施：半卧位、观察呼吸困难程度、及时吸痰3.疼痛：与肋骨骨折有关疼痛评分：2分措施：心理护理、止痛药物4.有感染危险措施：无菌操作、遵医嘱消毒、监测生命体征5.沟通困难、焦虑与呼吸困难、胸痛、长期住院、疾病知识缺乏有关措施：写字板、示意牌，家属鼓励支持、疾病宣教6.压疮风险诺顿评分：10分措施：使用气垫床、Q2h翻身、保持床单位平整7.潜在并发症：消化道出血措施：使用肠内营养泵、少食多餐第10页，共23页。护理难点患者胆囊切除，患血液病免疫力低下，营养失调怎么解决？（肠内小组）淋巴细胞↑白蛋白↓

肌酐↓电解质钙、氯、磷↓大便五天未解（灌肠解决）目前措施肠内营养：佳维体1000ml（营养泵）家属准备：薏米、杏仁、鱼汤、营养米粉肠外营养：洛安命、天兴第11页，共23页。护理难点2.患者胸带加压固定，如何预防和处理？（伤口小组）9月18日9月22日第12页，共23页。护理难点3.患者管道评分14分（气管插管、胸管）肋骨骨折一周，胸带固定活动无耐力如何合理进行肢体功能锻炼（康复科）？第13页，共23页。护理难点4.对于气管插管患者依从性较高时，能否减少约束？（全体讨论）在不约束的情况下，如何预防非计划外拔管？第14页，共23页。谢谢！第15页，共23页。辅助检查白细胞第16页，共23页。辅助检查中性粒细胞第17页，共23页。辅助检查淋巴细胞第18页，共23页。辅助检查C反应蛋白第1