高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究梁雨田

骨质疏松症轻微外伤高龄患者股骨粗隆间骨折第一页，共187页。第二页，共187页。第三页，共187页。骨质疏松症---正在成为一种波及全球的流行病,而且正在全世界范围内蔓延第四页，共187页。有文献报道:目前全世界有骨质疏松症患者约2亿人,每年约有170万人发生髋部骨折,预测至2050年每年髋部骨折人数可增至630万.而75%将发生在发展中国家第五页，共187页。WHO预测：由骨质疏松症而引起的骨折将成为社会与公众的一个重大的健康问题第六页，共187页。美国一项研究表明:老年人因轻微暴力所致的骨折---约占肱骨近端骨折的75%;占髋部骨折的80%;占胫骨及踝部骨折的60%;占桡骨远端骨折的50%第七页，共187页。据预测全球80岁以上女性约1/4曾发生一次以上骨折第八页，共187页。高龄（＞８０岁）患者非稳定性股骨粗隆间骨折如何治疗？第九页，共187页。保守治疗手术治疗第十页，共187页。保守治疗：皮牵引骨牵引支具固定等第十一页，共187页。保守治疗虽然不开刀，但卧床时间长，大部分高龄患者不能耐受长期卧床，骨折畸形愈合发生率高，并发症多，死亡率高，现在已很少选择第十二页，共187页。国外文献报道，高龄患者股骨粗隆间骨折保守治疗一年内的死亡率可高达50%第十三页，共187页。手术治疗第十四页，共187页。强调骨折复位固定强调功能恢复第十五页，共187页。各种固定方法第十六页，共187页。传统的方法有：普通鹅头钉、DHSEnder钉等目前的方法有：PFNPFNAr-钉系列角钢板外固定架等第十七页，共187页。对于相对年轻（<80岁），骨质较好者原则上应以内固定为主第十八页，共187页。但各种内固定方法都不能达到早期下床，尤其是患肢不能早期负重，对于骨质疏松严重者甚至可导致内固定松动、切割、骨折移位等第十九页，共187页。PFN固定失败DHS固定失败第二十页，共187页。人工关节置换第二十一页，共187页。为什么要进行关节置换？第二十二页，共187页。1、强调功能恢复2、减轻痛苦，改善生活质量3、减少并发症，降低死亡率4、减轻生活护理负担第二十三页，共187页。近5年来，我们采用股骨近端重建、人工股骨头置换治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折取得了较好的疗效第二十四页，共187页。临床资料共８６例（８９个关节，３例为双侧）第二十五页，共187页。男３５例女5１例年龄８０－105岁平均８8岁第二十六页，共187页。骨折按Evans分型ⅢA型31例ⅢB型35例Ⅳ型20例第二十七页，共187页。手术适应症年龄一般在80岁以上伤前有一定的行走能力主要脏器无严重病变评估后能耐受手术及麻醉者并存病经治疗稳定第二十八页，共187页。骨质疏松较明显骨折为非稳定性不适合其它内固定者第二十九页，共187页。手术禁忌症骨折前就因其它疾病卧床而丧失行走能力者主要脏器有严重器质性疾病不能耐受手术及麻醉者第三十页，共187页。术前处理稳定并存病调整一般情况尽快做好各种术前准备第三十一页，共187页。麻醉的选择一、全麻术中可充分给氧、控制血压及心率术中相对安全，d但对于肺部情况较差者术后易诱发肺部感染第三十二页，共187页。二、硬膜外麻醉老年人腰椎骨质增生明显硬膜外穿刺失败率高、对肺部无干扰，但术中控制血压要求高第三十三页，共187页。三、腰丛阻滞加局麻这是一个比较好的选择，但技术要求高，并非每个麻醉医生都能掌握，术后恢复快，对心肺等主要脏器影响小第三十四页，共187页。人工关节的选择德国及国产骨水泥型普通双动人工股骨头，股骨柄无须加长第三十五页，共187页。手术操作要点第三十六页，共187页。髋关节后外侧入路第三十七页，共187页。大粗隆顶部后侧第三十八页，共187页。沿切口及臀大肌纤维方向钝性分开臀大肌，在梨状窝部位切断外旋肌短群及后侧关节囊的附着点，将肌瓣向后侧牵开，用纱垫保护，显露骨折及关节腔第三十九页，共187页。第四十页，共187页。从生物力学的角度重建股骨近端、维持髋关节的稳定第四十一页，共187页。重建股骨大粗隆保留臀中肌附着点维持髋关节外展功能第四十二页，共187页。钢丝固定大粗隆第四十三页，共187页。插入髓腔锉使股骨大粗隆复位然后用钢丝捆绑固定第四十四页，共187页。第四十五页，共187页。重建股骨小粗隆保留髂腰肌的附着点维持髋关节屈曲功能第四十六页，共187页。股骨小粗隆的固定可采用钢丝绕股骨近端环扎法第四十七页，共187页。第四十八页，共187页。

钢丝环扎重建小粗隆第四十九页，共187页。保留的股骨距第五十页，共187页。双钢丝环扎重建小粗隆第五十一页，共187页。术前术后第五十二页，共187页。骨水泥充填重塑股骨距第五十三页，共187页。骨水泥重塑股骨距第五十四页，共187页。重塑股骨距第五十五页，共187页。重塑股骨距第五十六页，共187页。变股骨粗隆间骨折为股骨颈骨折第五十七页，共187页。截骨线股骨柄固定保留的股骨距术前术后第五十八页，共187页。截骨线重建股骨近端方法(1)方法(2)第五十九页，共187页。第六十页，共187页。术前术后2天术后4月游离固定愈合第六十一页，共187页。股骨颈截骨第六十二页，共187页。保留股骨距股骨距部位骨折线第六十三页，共187页。钢丝捆绑用直髓腔锉放入髓腔暂时固定第六十四页，共187页。人工股骨头前倾角的掌握在髋膝屈曲９０º时，所插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约１５～２０º度即可第六十五页，共187页。

控制前倾角第六十六页，共187页。第六十七页，共187页。关节囊及外旋肌群可固定2~3针，关节腔内置负压引流管第六十八页，共187页。术后处理第六十九页，共187页。预防性应用抗生素5~7天，用量一般为青壮年的1/2~1/3。避免超量及多种抗生素联合应用，否则，可能会发生致命性的菌群失调第七十页，共187页。术后5天内适当补液，维持水电解质平衡及营养（包括人血白蛋白），注意补充血钾第七十一页，共187页。预防深静脉血栓形成每晚可皮下注射法安明5000u,直至出院第七十二页，共187页。引流管的拔除应具备下两个条件之一：1、保留不超过72h；2、24h引流量少于50ml第七十三页，共187页。功能锻炼：若患者一般情况允许，术后1天可在床上坐起，术后2天可在他人帮助下辅助性器站立，术后3天可在有人保护下辅助行器练习行走第七十四页，共187页。拆线时间一般为10~14天第七十五页，共187页。治疗结果第七十六页，共187页。全部病例均顺利通过手术手术时间：45'～70'平均：55'第七十七页，共187页。输血量：４００～6００ml平均：４５０ml第七十八页，共187页。术后下床时间：３天内下床33例；４～7天下床者43例；超过8天下床者8例；未能下床２例第七十九页，共187页。住院时间：

１３～２８天平均１６天第八十页，共187页。并发症第八十一页，共187页。住院期间死亡3例，年龄分别为83、８３、９５岁１例并存糖尿病导致肺部感染术后2周死亡１例重症菌群失调术后3周最死于多脏器功能衰竭1例肺纤维化不能平卧术后1周死于呼衰第八十二页，共187页。轻度深静脉栓塞２例术后一过性精神障碍５例菌群失调致伪膜性肠炎３例经过对症处理均治愈第八十三页，共187页。随访第八十四页，共187页。５９例有随诊结果随诊时间６～４８个月，平均１６个月第八十五页，共187页。关于评定标准，复习国内外文献迄今未见有关高龄患者股骨粗隆间骨折人工股骨头置换评价标准的报道第八十六页，共187页。我们结合临床实际，以骨折前患髋的功能和生活自理情况为对照，在国内外首次提出了高龄患者股骨粗隆间骨折人工股骨头置换评价标准如下：第八十七页，共187页。优：患髋无痛，行走及关节功能同伤前，并存病无恶化，无卧床或手术并发症，X线片显示股骨大、小粗隆重建满意，假体位置正常第八十八页，共187页。良：患髋无疼痛，可借助支具行走，关节活动轻度受限，无卧床或手术并发症，X线显示假体位置正常，大部分恢复伤前状况．第八十九页，共187页。中：出现暂短卧床或手术并发症，X线显示轻度髋内翻,患髋有时疼痛，借助支具在他人保护下行走，或股骨大、小粗隆畸形愈合，可部分生活自理第九十页，共187页。差：患髋疼痛，不能行走，并存病恶化，或出现卧床或手术后并发症，或X线显示假体位置不正常，生活不能自理第九十一页，共187页。本组５９例中优１７例；良３５例；中５例；差２例．优良率达８８％第九十二页，共187页。２例分别于出院后５、１５个月因其它疾病死亡第九十三页，共187页。病例介绍第九十四页，共187页。第九十五页，共187页。术前术后第九十六页，共187页。术后５天第九十七页，共187页。第九十八页，共187页。右侧术前左侧术前第九十九页，共187页。第二次术后一个月内先后双侧股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术第一百页，共187页。第２次术后５天第一百零一页，共187页。第二次术后６天第一百零二页，共187页。二次术后8个月粗隆部位骨折全部愈合第一百零三页，共187页。髋关节功能情况第一百零四页，共187页。第一百零五页，共187页。手术前后X线片第一百零六页，共187页。术后３天第一百零七页，共187页。术后3天第一百零八页，共187页。第一百零九页，共187页。患肢广泛皮下淤血第一百一十页，共187页。术前术后第一百一十一页，共187页。术后４天第一百一十二页，共187页。术后４天第一百一十三页，共187页。第一百一十四页，共187页。手术前后X线片第一百一十五页，共187页。术后３天第一百一十六页，共187页。术后2天第一百一十七页，共187页。第一百一十八页，共187页。股骨粗隆间骨折内固定失败第一百一十九页，共187页。术后第一百二十页，共187页。术后5天第一百二十一页，共187页。第一百二十二页，共187页。第一百二十三页，共187页。术前术后第一百二十四页，共187页。术后４天第一百二十五页，共187页。术后４天第一百二十六页，共187页。第一百二十七页，共187页。术后1周术前片术后片第一百二十八页，共187页。术后4天第一百二十九页，共187页。第一百三十页，共187页。术前X线片第一百三十一页，共187页。术前第一百三十二页，共187页。术后1天第一百三十三页，共187页。术后5天第一百三十四页，共187页。第一百三十五页，共187页。术前护士在做临床护理术前X线片第一百三十六页，共187页。

术后第１天术后X线片第一百三十七页，共187页。术后1天第一百三十八页，共187页。第一百三十九页，共187页。术前卧床术前X线片第一百四十页，共187页。术后４天术后X线片第一百四十一页，共187页。术后４天第一百四十二页，共187页。第一百四十三页，共187页。第一百四十四页，共187页。第一百四十五页，共187页。术后3下床天第一百四十六页，共187页。第一百四十七页，共187页。术前第一百四十八页，共187页。术后1周第一百四十九页，共187页。术后40天第一百五十页，共187页。第一百五十一页，共187页。术后一年第一百五十二页，共187页。术后1年，三代人合影98岁74岁45岁第一百五十三页，共187页。第一百五十四页，共187页。女，９７岁先后双侧股骨粗隆间非稳定性骨折，术前右左第一例（双髋）９７岁患者第一百五十五页，共187页。第一次术后X线片第二次术后X线片第一百五十六页，共187页。第一次术前第一次术后５天第一百五十七页，共187页。第二次术后１０天第一百五十八页，共187页。第二次术后10天第一百五十九页，共187页。第二例（双髋）９７岁患者第一百六十页，共187页。第一次手术前后x线片第一百六十一页，共187页。第二次术前后x线片第一百六十二页，共187页。第二次手术后４天，北京11学校建国初期副校长第一百六十三页，共187页。第二次术后一周第一百六十四页，共187页。第三例９７岁（单髋）第一百六十五页，共187页。术前（东北抗