风险管理与医疗安全201104

医疗风险相关因素评估2目录医疗风险控制3风险管理概论1医疗风险后效分析4第一页，共85页。风险管理概论第二页，共85页。2023/3/283如何认识和防范医疗风险并从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道医疗风险始终存在第三页，共85页。医疗经济交通自然风险风险无处不在：第四页，共85页。2023/3/285风险病人在医疗过程中不发生意外的损伤或损害。安全病人在医疗过程中发生意外损伤的可能性。第五页，共85页。风险的结果美国杜克大学对医疗风险的定义是“遭受损失的可能性”医疗为此付出的代价对病人的损害

医院丢失市场份额

第六页，共85页。风险控制—质量安全—医疗纠纷风险因素风险事件（后果）风险损失（成本）成本支付医疗纠纷不控制控制好质量+安全第七页，共85页。就医体验医疗纠纷就医成本医疗结果医疗纠纷产生的几大因素第八页，共85页。影响医院和医务人员自身的安全影响医院功能的有效发挥影响医院的社会效益和经济效益直接关系患者安全1234医疗风险管理的重要性第九页，共85页。第十页，共85页。风险预防采取预防措施减少损失发生的可能性及损失程度。风险回避主动避开发生损失的可能性，适用于对付损失发生率高、损失程度大的风险。风险转移是通过某种安排，将自己面临的风险全部或部分转移给另一方。

常见的风险管理方法第十一页，共85页。风险估测风险评价风险识别风险控制医疗风险管理是减少风险负面影响的决策及行动过程第十二页，共85页。13WHO公布的关于患者安全的10个事实(2007年5月)第十三页，共85页。14事实1患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。第十四页，共85页。15事实2统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故发生。第十五页，共85页。16事实3在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。第十六页，共85页。17事实4手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。第十七页，共85页。18事实5在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品。因此，就难以进行诊断或治疗。这就导致了不合标准的或有害的诊断或治疗，给患者安全带来威胁，可能造成严重伤害或死亡。第十八页，共85页。19事实6在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。这对数以百万计的人造成了感染。每年，不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。第十九页，共85页。20事实7手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。第二十页，共85页。21事实8增进患者安全有很重大的经济效益。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。第二十一页，共85页。22事实9航空和核工厂等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。第二十二页，共85页。23事实10患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。世界患者安全联盟正与40名宣传员合作，推动加强卫生保健安全，这40名宣传员过去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。第二十三页，共85页。24从2007年起卫生部推出《患者安全目标》第二十四页，共85页。25第二十五页，共85页。2009患者安全目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、提高用药安全。第二十六页，共85页。2009患者安全目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

八、防范与减少患者压疮发生。

九、主动报告医疗安全（不良）事件。

十、鼓励患者参与医疗安全。第二十七页，共85页。医疗风险相关因素评估第二十八页，共85页。2023/3/28医疗特有的因素

伦理性风险人力资源的风险其他不可预知风险时限性风险不确定性风险制度性风险社会性风险第二十九页，共85页。《侵权责任法》第三十页，共85页。患者对医疗效果期望值增加患者的风险因素医学领域充满着未知和变数患者法律意识的增强患者病情复杂、变化快价值观念改变，成本意识增强第三十一页，共85页。反常呼吸

09-11-04H1N1残断修整胃镜折返基底细胞癌群体电烧伤

敌敌畏中毒第三十二页，共85页。案例：(风险点—患者病情变化快）

某男，45岁，因醉酒交通肇事被交警送至某医院急诊科。患者右眉弓有一皮肤裂伤。因为醉酒原因，患者不配合检查，甚至对靠近他的医务人员进行辱骂、推搡。接诊医师安排一个床位让患者醒酒，在病历上简单记录了患者的病情，写上“自然醒酒”，并通知家属到医院。当家属于2小时后到达，医师准备处置眉弓伤口时，患者突然意识丧失，心跳、呼吸停止，经3个小时的心肺复苏，仍未生还。家属不能接受死亡的结果，认为医院没有尽到责任。第三十三页，共85页。医务人员的风险因素缺乏服务的艺术沟通告知不到位对病情估计不足法制观念不强擅自使用新技术技术及责任心第三十四页，共85页。案例：(风险点—法制观念）

一位北京大学的医学教授，竟然死在北京大学第一医院的手术室里。死者病历记录上负责观察、诊疗、抢救的3位主治医生，竟然都是没有行医资格的北大医学院的在校学生。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。第三十五页，共85页。案例：(风险点—核心制度的落实）

一名五个月大的患儿，因患眼眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院救治无效死亡。孩子在南京市儿童医院住院期间病情恶化，晚上几次向值班医生求救，却因医生“要睡觉”甚至在网上玩游戏而延误了抢救时机，孩子于次日宣告死亡。

第三十六页，共85页。误诊的风险因素误诊现象在临床上是常见的，据资料分析，误诊率在30%左右。第三十七页，共85页。疾病方面：患者方面：医师方面：诊断影响因素

个体差异性病因复杂性疾病的过程性

提供病史准确性对疾病感觉差异治疗动机理论水平临床经验临床思维工作责任心第三十八页，共85页。医疗文书的风险因素病历书写不规范无执照医师单独下医嘱记录病程手术记录不按时完成术前谈话无记录有关文件缺失擅自涂改、添加病历字迹潦草无法辨认病历不能反映全体梯队的服务第三十九页，共85页。医院感染的风险因素合理使用抗菌素规范操作疑似病人立即隔离第四十页，共85页。案例：(风险点-操作）

2005年12月11日，10名白内障患者在安徽省宿州市立医院接受白内障超声乳化手术。术后，10名患者均出现患眼感染。由于感染特别严重，造成其中9名患者单侧眼球被摘除，1名患者患眼玻璃体被切除。第四十一页，共85页。案例：(风险点—管理和操作）

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。第四十二页，共85页。案例：(风险点—管理和操作）

2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染，经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。第四十三页，共85页。血液制品的贮存血样及配合试验输血的风险因素血液供应者血液的领取及运送第四十四页，共85页。案例：(风险点—血液供应者）

2010年，40岁的柴先生不幸患上肿瘤，住进某肿瘤医院治疗。由于病情需要，术中为其输血。术后13天高热不退。医院再次化验血液，发现感染艾滋病和梅毒。但患者术前检查输血全套均为阴性，中心血站再次化验献血者血液也为阴性，最后追回献血者再次抽血，艾滋病和梅毒为阳性，定为窗口期感染。第四十五页，共85页。围手术期的风险因素手术适应症及并发症手术核对知情同意术式的改变第四十六页，共85页。案例：(风险点—术前核对）

5岁不到的一小男孩到中南大学湘雅二医院做右跟腱挛缩手术，医生却在他的左脚上动了刀子。原因是术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。明明原本要手术延长的右脚还是一副病态，而健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形。

第四十七页，共85页。案例：(风险点—术前核对）2009年11月17日，湖北省通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻性骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位做了手术，造成严重的医疗责任事故。第四十八页，共85页。药物的因素：药物过敏、药物过期、药物质量等设备的因素：设备故障、抢救设备不到位供求关系不平衡：医疗需求增加、医护人员缺乏、政府投入不足组织管理因素：制度不健全、落实不到位、流程不畅、急于扩张其他常见的风险因素第四十九页，共85页。医疗风险控制第五十页，共85页。

医院层面：建立建全风险管理体系医疗组长医院风险管理管员会科室风险管理小组治疗组长护理组长第五十一页，共85页。创新组织架构、变革管理模式健全工作规范、建立长效机制坚持督导自查、持续改进创新落实核心制度、规范操作流程医院层面：推进规范化管理，增强执行力第五十二页，共85页。123建立医疗风险预警机制4建立《医疗纠纷防范预案》升级自检，降低风险不良事件报告制度56建立风险基金加强医护人员培训第五十三页，共85页。鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良事件的定义是“医疗干预造成的伤害，而不是病人疾病造成的”也称为医源性损伤第五十四页，共85页。评估、确认潜在医疗风险事件医疗应急反应事件报告强化危机管理化解风险事件缓和医患矛盾减少医疗纠纷临床各科室转化医疗纠纷投诉事件医务部引导医疗纠纷投诉处理程序了结医疗纠纷投诉分析整改个案整改总结经验教训改进服务质量指导转化医院医疗事故鉴定分委会

主动积极防范医疗风险第五十五页，共85页。2023/3/28科室层面：建立质量管理体系

流程优化辅助设备完善落实核心制度质量管理体系每个环节的规范操作第五十六页，共85页。管理重心下移，规范科室管理行为，权责并重，以标杆科室带动全院实施，切实建设长效机制从科室管理层着手，首先明确科室管理体制实行“科主任负责制下的管理小组决策机制”的管理模式明确了科室管理小组成员组成、岗位职责、管理分工与协作机制（例：医疗/教学—身份管理/岗位管理）建立/健全科室综合管理制度（国内尚无蓝本），完善、规范了一线医护人员的医、教、研工作制度体现：规范/公开/公正/民主，提升凝聚力，增强执行力！第五十七页，共85页。首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病历讨论制度会诊转诊制度危重病员抢救制度严格执行各项医疗核心制度术前讨论制度死亡病历讨论制度查对制度病历书写制度值班交班制度技术制度第五十八页，共85页。安全有效：两个途径，确保采用最安全的诊疗技术减少错误在诊疗方案实施过程，没有错误12患者健康，最大限度地恢复减少对患者损害的机会选择最佳的医疗决策及诊疗方案具有循证医学依据的规范的临床诊疗行为安全有效第五十九页，共85页。加强培训

培训人员：分级培训（中高级、初级、住院总）

培训的内容：技能、综合、管理、法律法规

培训的方式：集中授课、小讲课、实践第六十页，共85页。建立无缝隙和无障碍的协调机制辅助部门之间病房之间病房与手术室病房与ICU之间病房与职能部门团队精神第六十一页，共85页。62

加强病人的沟通记录就诊告知书医患沟通书转运同意书留观须知……第六十二页，共85页。对“重点人”要采取重点控制典型病例中的急诊、危重、抢救手术等病例、非典型病例有风险的病人有敌意或好斗的病人，这种病人较难对付有潜在生命危险的病人回头病人相互扯皮的病人第六十三页，共85页。对“九类人员家属”要采取重点控制抢救病人的家属醉酒者家属吸毒者家属刀枪伤家属安全事故患者家属少数民族家属特需医疗家属危急重患者家属绝症患者家属第六十四页，共85页。注重环节管理人员环节：进修医师、低年资医师、纠纷频繁的医师地点环节：急诊、ICU、手术室、外科、儿科、妇产科时间环节：八小时外值班状态（下班后、周末、节假日）第六十五页，共85页。多少时间处于不安全状态？1天24小时，工作时间8小时，其余16小时每年节假日11天，周末52天值班时间就是（11+52）*24+（366-11-52）*16=63606360小时/24小时=265天第六十六页，共85页。

正确的人

正确的血液正确的时间输血风险控制第六十七页，共85页。123加强培训，提高意识4将用血纳入项目管理严格用血审批与科室、个人绩效挂钩56手术质量好坏的评价指标成立输血委员会第六十八页，共85页。手术风险控制健全制度规范行为术前讨论制度手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定手术室门禁管理规定病人身份识别Timeout……成立手术室联席会，定期总结发现问题，制定奖惩措施术前检查门诊完成，缩短住院时间对手术类别严格分级，手术医师资格严格授权并纳入信息化管理，采用计算机统一手术排程第六十九页，共85页。Timeout：手术划刀前暂停：外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对步骤一：手术医生、麻醉医生和手术室护士分别核对患者步骤二：手术即将开始前，团队核对（Timeout）1、2、3步骤三：手术开始…1、手术医生：现在开始核对3、正确3、正确3、正确

科室、患者姓名、年龄、诊断、手术名称

TIMEOUT和SPEAKOUT第七十页，共85页。SPEAKOUT：是为了患者安全，诊疗团队相互信任并毫无障碍沟通※提倡和鼓励：在诊疗（尤其手术）团队共同工作中，任何时间、任何地点、任何人发现任何异常，请清楚、响亮地说出来，我们一定认真倾听※倡导免责报告的医院文化：便于医护人员及时发现问题、采取措施、补救更正，保障患者安全SpeakOut(说出来)TIMEOUT和SPEAKOUT第七十一页，共85页。第七十二页，共85页。缩短术前等待日治疗感染至缓解正确的备皮方法肠道准备者服抗菌药围手术期抗菌药使用手消毒并规范着装严格手卫生换药规程，无菌操作做好切口情况记录严密观察手术部位积极防治感染手术间分种类手术室温度保暖手术部位消毒严格无菌操作和规程尽量缩短手术时间术中手套破损更换器械和物品污染更换血糖保持稳定引流切口首选闭式尽早拨除引流管SSI（手术部位感染SurgicalSiteInfction)术前术中术后第七十三