(42)-妊娠合并内外科疾病

妊娠合并内外科疾病第一节心脏病第二节糖尿病第三节病毒性肝炎第四节TORCH综合征心脏病

HeartDisease第一节掌握：妊娠期特有心脏病的定义、诊断；分类；终止妊娠的时机和方式熟悉：妊娠、分娩期心血管方面的变化；并发症了解：心功能分级；对胎儿的影响教学大纲要求

※一、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

△二、心力衰竭最容易发生的时间

※△三、妊娠合并心脏病常见并发症四、对胎儿的影响五、诊断

※△六、评估与咨询

△七、产科处理本节课的主要内容妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病流行病学：在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，位居非直接产科死因的首位。其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。现状妊娠合并心脏病结构异常性心脏病功能异常性心脏病妊娠期特有心脏病一、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响

（一）先天性心脏病一、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响ASDVSDPDATOF左向右分流右向左分流无分流型房间隔缺损ASD室间隔缺损VSD动脉导管未闭PDA肺动脉狭窄主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉缩窄法洛四联症完全性大动脉错位艾森门格综合症先心病

（一）先天性心脏病Eisenmenger'ssyndrome：先心病发展的最终结果,死亡率达35%！

（二）风湿性心脏病二尖瓣狭窄最多见，占2/3~3/4二尖瓣关闭不全主动脉关闭不全及狭窄一、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响1.妊娠期高血压性心脏病在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。2.围产期心肌病指既往无心血管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

（三）妊娠期特有的心脏病一、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响妊娠32~34周分娩期产后三天最危险的三个时期二、心力衰竭最容易发生的时间

主要死亡原因——心力衰竭和感染三、妊娠合并心脏病常见并发症亚急性感染性心内膜炎静脉栓塞和肺栓塞缺氧和发绀（右向左）恶性心律失常心力衰竭1轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短2休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气4肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。三、早期心衰的临床表现流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性。患先天性心脏病及其他畸形的发生率高。四、对胎儿的影响五诊断主诉症状及查体有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张症状和体征辅助检查心电图超声心动图X线、CT、MRI血生化检查心血管造影病史既往先心病病史诊断1既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者2心功能Ⅰ~Ⅱ级3心脏病变较轻六、评估与咨询（一）可以妊娠心脏病变较重肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病严重心律失常，风湿热活动期＞35岁，病史长心功能Ⅱ~Ⅳ级既往有心力衰竭史不宜妊娠六、评估与咨询（二）不宜妊娠1.多学科团队合作：心外科医生，产科医生，麻醉科医生，新生儿医生，高级执业护士。2.根据患者的风险评估、先心病分类、心脏功能、潜在的临床问题个体化管理。能否继续妊娠可以继续妊娠者若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠加强孕期保健防治心力衰竭不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止。七、产科处理（一）妊娠期

3.终止妊娠的时机终止时机病情评估可以妊娠至足月心脏病妊娠风险低且心功能I级者可以妊娠至32-36周妊娠风险较高但心功能I级一旦诊断尽快终止妊娠妊娠禁忌的严重心脏病患者终止妊娠的时机（一）妊娠期七、处理分娩引起重要的血流动力学改变，分流改变，加速病情进展分娩时交感神经活动（焦虑、疼痛）和子宫血液排入中心静脉循环，增加了心输出量。消除紧张，密切监测，预防感染。缩短第二产程避免病情发展放置沙袋，预防产后出血，限制输液，预防感染分娩时Intrapartum产后3日内，尤其产后24小时内监护产后1周行绝育术不宜再妊娠产后出血、感染、血栓栓塞重点预防产褥期Postpartum产时管理自然分娩：改变体位，硬膜外麻醉，助产。剖宫产：产科适应症。产后管理

ICU监测血流动力学24-48小时出院后随访指导避孕妊娠32～34周后、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。孕前、孕期及分娩前后做好动态评估。有妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。妊娠晚期应提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产指征。第二节

糖尿病

DiabetesMellitus掌握：分类、临床表现及诊断、处理熟悉：妊娠与糖尿病的相互影响了解：妊娠期糖代谢的特点;教学大纲要求

※一、妊娠期合并糖尿病分类二、妊娠期糖代谢的特点※

三、临床妊娠与糖尿病的相互影响※△四、临床表现与诊断

△※五、妊娠合并糖尿病的处理本节课的主要内容孕前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分类二、妊娠期糖尿病(GDM)一、孕前糖尿病（PGDM）孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖代谢的特点一、早中期二、中晚期妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，如果未及时调整孕妇应用的胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。妊娠与糖尿病的相互影响一、妊娠对糖尿病的影响（一）对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。感染是糖尿病主要的并发症。羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血；1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%～69%。二、糖尿病对妊娠的影响妊娠与糖尿病的相互影响（二）对胎儿的影响巨大胎儿：发生率高达25%～42%。胎儿生长受限：发生率为21%。流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。胎儿窘迫和胎死宫内胎儿畸形二、糖尿病对妊娠的影响妊娠与糖尿病的相互影响（三）对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。二、糖尿病对妊娠的影响妊娠与糖尿病的相互影响一、孕前糖尿病的诊断（符合下列2项中任意一项可确诊）（一）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。（二）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为PGDM）。临床表现与诊断达到以下任何一项标准应诊断为PGDM空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。糖化血红蛋白≥6.5%。临床表现与诊断（一）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。（二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75gOGTT。二、妊娠期糖尿病的诊断临床表现与诊断（三）GDM的高危因素孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。家族史：糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。二、妊娠期糖尿病的诊断临床表现与诊断一、糖尿病患者可否妊娠的指标糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病；糖尿病性肾病；眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血的糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的处理（一）妊娠期血糖控制目标1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。2.PGDM患者妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。二、糖尿病孕妇的管理妊娠合并糖尿病的处理（二）医学营养治疗妊娠前体质指数（kg/m2）

能量系数kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期体重增长值（kg）

妊娠中晚期每周体重增长值（kg）

均数范围＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准妊娠合并糖尿病的处理二、糖尿病孕妇的管理（三）运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响妊娠合并糖尿病的处理二、糖尿病孕妇的管理（四）药物治疗口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。目前应用最普遍的一种方法是长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用。从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准。妊娠合并糖尿病的处理二、糖尿病孕妇的管理三、孕期母儿监护孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每1～2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。GDM患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等。妊娠合并糖尿病的处理四、分娩时机无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。PGDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。妊娠合并糖尿病的处理五、分娩方式糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量≥4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。妊娠合并糖尿病的处理六、新生儿出生时处理留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病。临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。病毒性肝炎ViralHepatitis第三节

掌握：妊娠期肝脏的生理变化，临床表现、诊断与鉴别诊断、处理及预防了解：肝炎与妊娠的相互影响自学：实验室检查及临床分型教学大纲要求

※一、妊娠期及分娩期肝脏的生理变化△二、病毒性肝炎对母儿的影响

※△三、重型肝炎的诊断及鉴别诊断※四、处理本节课的主要内容肝内糖原储备降低肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄降低胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒肝脏抗病能力下降肝脏负担加重

一、妊娠期及分娩期肝脏的生理变化对母体的影响加重早孕反应妊娠期高血压疾病发病率增加易发生产后出血孕产妇死亡率增加二、病毒性肝炎对母儿的影响对围生儿的影响流产、早产、死胎和新生儿死亡，慢性病毒携带状态三、重型肝炎的诊断及鉴别诊断（一）诊断：消化道症状严重黄疸迅速加深，每天上升大于17.1µmol/L，或血清总胆红素>171µmol/L凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动度<40%肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常肝性脑病肝肾综合征。当出现以下3点，即可临床诊断为重症肝炎：①出现乏力、恶心呕吐等症状②PTA<40%③血清总胆红素>171µmol/L妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合征妊娠剧吐导致的肝损害药物性肝损害（二）鉴别诊断肝炎标志物阴性多数为阳性上腹痛常见相对少见尿胆红素阴性阳性尿酸明显升高变化不明显肝脏超声肝脏弥漫性回声及反射增强有“亮肝”之称肝脏缩小，肝包膜皱缩肝静脉显示不清肝穿刺组织学肝细胞脂肪变性肝细胞坏死预后产后1周左右病情常趋于稳定并好转恢复相对较慢病程可长达数月重症肝炎与妊娠期急性脂肪肝的鉴别诊断日期查房时间事件阴道流血（ml）2019年12月8日19:38入院021:40302019年12月9日0:552001:30302:10205:45206:30207:13208:35300合计6408:40提急诊手术（一）原则与非妊娠期相同注意休息，加强营养护肝治疗预防感染，以防感染诱发肝性脑病四、处理孕前--抗病毒治疗

妊娠早期--轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠。妊娠中晚期--加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病。分娩期--根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式褥期--注意休息、护肝治疗、预防感染（二）产科处理早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠一般支持治疗：

卧床休息

，加强病情监测，推荐肠道内营养，积极纠正低蛋白血症，注意消毒隔离病因治疗：乙型肝炎使用核苷类药物抗病毒治疗其他治疗：肾上腺皮质激素、促肝细胞生长治疗、微生态治疗防治并发症：脑水肿、肝性脑病、出血等肝衰竭等严重情况可进行人工肝支持治疗或肝移植（三）重症肝炎的处理新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100~200IU乙型肝炎疫苗：0，1，