肺癌筛查-研究生2014年

我国肺癌的流行病学肺癌发病率是我国近十年增长最为快速的癌症。目前我国肺癌发病率每年增长26.9%。预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。2004-2005年我国一般人群（a）及60岁以上人群（b）的癌症死亡率肝癌肺癌胃癌食道癌直肠结肠癌前列腺癌宫颈癌乳腺癌男女死亡率XiaoNongZouetal.EpidemiologicalCharacteristicsofCancerinElderlyChineseISRNOncol.2012第一页，共96页。肺癌诊断现状不容乐观肺癌的早期症状很少或无症状，大多数因症状而就诊的肺癌患者已属于中晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间较短。ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(2ndEdition)美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南(第二版)BachPB,etal.Chest.2007Sep;132(3Suppl):69S-77S.第二页，共96页。怎样降低肺癌病死率？－筛查为什么要用低剂量CT？有效－早，安全－低剂量低剂量CT看到什么？－结节结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检－结节管理增强CT判定血运特性CT筛查－结节管理－综合影像判断第三页，共96页。怎样降低病死率？第四页，共96页。第五页，共96页。长期吸烟：年吸烟量>30包(包括戒烟不超过15年者）二手烟暴露人群肺癌高危职业接触史（如石棉）既往罹患癌症家族肺癌史既往COPD或肺纤维化史等高危患者群NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening第六页，共96页。肺癌早期诊断的重要性

如临床上能诊断早期肺癌将会明显延长患者的生存期

（原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈率可接近100%，手术切除的1期肺癌，10年生存率可达90%以上）。张勇,白春学等.肺癌早期诊断进展[J].中华肺部疾病杂志,2011,10(5):350-356.肺癌发现较晚主要是缺乏对高危人群有效的早期诊断方法。第七页，共96页。NCCN指南推荐低剂量CT作为肺癌的筛查手段NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening第八页，共96页。肿瘤筛查临床症状之前发现肿瘤检查不伴有明显的创伤和副作用随访过程中干预治疗可降低癌症病死率实施方便，费用合理。第九页，共96页。怎样降低肺癌病死率？－筛查用什么影像手段筛查？低剂量CT看到什么？－结节结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检－结节管理增强CT判定血运特性CT筛查－结节管理－综合影像判断第十页，共96页。第十一页，共96页。第十二页，共96页。－4yr-2yr0第十三页，共96页。第十四页，共96页。看不见辨不明第十五页，共96页。本底：2.4mSv/y胸片：0.1mSv常规CT：10mSv第十六页，共96页。常规剂量低剂量组第十七页，共96页。剂量相对安全、图像满意体重1.5ml/kg流速4.0ml/s肘正中静脉注入0.1mSv0.5mSv天然本底：2.4mSv第十八页，共96页。低剂量CT使肺癌更早被发现010203040283541常规低剂量CT检测常规临床检测死亡单次倍增时间(天）403.1年3.8年4.6年从细胞到临床检测到的时间领先期生存期倍增次数BachPB,etal.Chest.2007Sep;132(3Suppl):69S-77S.10mm38mm第十九页，共96页。第二十页，共96页。第二十一页，共96页。低剂量CT降低肺癌死亡率低剂量CT(n=26722)胸部X线(n=26732)阳性率(%)24.26.9假阳性率(%)96.494.5肺癌检出率(n/10万人-年)645572肺癌死亡率(n/10万人-年)247309NLST试验的结果发现低剂量CT较胸部X线使肺癌死亡率下降20%NLST试验入组53454名肺癌高危患者，随机进行低剂量CT筛查（n=26722）或胸部X线筛查（n=26732）NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,etal.NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.胸片低剂量CT年累计肺癌死亡人数第二十二页，共96页。怎样降低肺癌病死率？－筛查为什么要用低剂量CT？有效－早，安全－低剂量低剂量CT看到什么？结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检－结节管理增强CT判定血运特性CT筛查－结节管理－综合影像判断第二十三页，共96页。低剂量筛查所见第二十四页，共96页。第二十五页，共96页。第二十六页，共96页。第二十七页，共96页。第二十八页，共96页。第二十九页，共96页。低剂量筛查所见磨玻璃密度结节混合密度结节实性结节第三十页，共96页。单发结节的病种感染肿瘤，良性和恶性血管先天性疾病炎症性病变淋巴源性肺外病灶其他关键：鉴别良性和恶性

第三十一页，共96页。结节！！我科低剂量CT胸部筛查378例高危者196例肺内有结节，共340个结节。？？？第三十二页，共96页。第三十三页，共96页。框架怎样降低肺癌病死率？－筛查为什么要用低剂量CT？有效－早，安全－低剂量低剂量CT看到什么？－结节结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检－结节管理增强CT判定血运特性CT筛查－结节管理－综合影像判断第三十四页，共96页。鉴别形态特征生长特性血运和代谢第三十五页，共96页。结节体积第三十六页，共96页。结节的形态特征

第三十七页，共96页。第三十八页，共96页。生长特性

倍增时间，26%直径^。《100d－恶性，》400d-良性，《d－20感染第三十九页，共96页。2008-10

2009-082023/3/2840第四十页，共96页。5~10mm的实性结节随访观察及处置有肺癌征象者，肺癌可能性大，积极治疗无肺癌征象者：动态观察结节无增大：3、6、9、12及24个月后复查结节有增大：则活检及手术3个月内变小或消失：炎症

“两年法则”：结节大小在两年内保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。

“两年法则”只适用于实性结节

2023/3/2841第四十一页，共96页。3月2023/3/2842第四十二页，共96页。2月2023/3/2843第四十三页，共96页。单纯磨玻璃结节肺内常见的单纯磨玻璃结节:细支气管肺泡癌非典型性腺瘤样增生限局性肺炎限局性肺纤维化病灶转移瘤其他2023/3/2844第四十四页，共96页。细支气管肺泡癌分叶征细毛刺支气管气相（65%）胸膜凹陷（40%）OdaS,etal.AJR2008;190:1363-82023/3/2845第四十五页，共96页。2023/3/2846第四十六页，共96页。不典型腺瘤样增生球型及类圆形结节通常为5mm以下，或病灶较大分叶征及空气支气管征较肺癌少见，可作为与肺泡癌鉴别的依据

OdaS,etal.AJR2008;190:1363-82023/3/2847第四十七页，共96页。2023/3/2848第四十八页，共96页。局限性肺炎为肺泡腔内不完全充盈轻度的炎症边界不清空气支气管征比肺癌少见动态观察短期内有吸收的倾向2023/3/2849第四十九页，共96页。2023/3/2850第五十页，共96页。肺转移瘤可以为磨玻璃结节的肿瘤：出血：血管肉瘤、绒毛癌、肾癌等产生黏液：消化管癌、胰腺癌、肺癌等2023/3/2851第五十一页，共96页。2023/3/2852第五十二页，共96页。2023/3/2853第五十三页，共96页。局限纤维化病灶肺泡壁发生纤维化，肺泡的构型保存。原因:感染、放射损伤、脓肿、瘢痕HRCT：圆形、不规则、多角形胸膜凹陷征往往与肺癌鉴别困难ParkCM，etal.EurRadiol2007:2325-312023/3/2854第五十四页，共96页。2023/3/2855第五十五页，共96页。对于不能消退的GGO结节：细支气管肺泡癌+非典型腺瘤增生：81%局限纤维化+机化性肺炎：19%2023/3/2856第五十六页，共96页。5~10mm的磨玻璃结节随访观察及处置初次检查3个月行薄层CT检查当体积增大或密度增高：活检或手术炎症结节：3个月减小或消失体积和密度无变化：6个月、12个月和24个月复查由于GGO肺癌的倍增时间长，24个月后体积无变化仍需继续动态观察15mm以上结节如能除外急性炎症也可外科治疗有分叶征和空气支气管征考虑肺癌10-15mm结节酌情处理2023/3/2857第五十七页，共96页。(3)混合性磨玻璃密度结节肺癌急性炎症局灶性机化性肺炎霉菌病嗜酸细胞浸润

2023/3/2858第五十八页，共96页。肺癌空气支气管征:占22%分叶征:胸膜凹陷征:切迹与多条支气管血管连接2023/3/2859第五十九页，共96页。2023/3/2860adenocarcinoma第六十页，共96页。部分GGO结节的容积测量2023/3/2861第六十一页，共96页。急性炎症混合磨玻璃结节首先要除外急性炎症急性炎症在一月内多可明显吸收。CT表现:边缘模糊体积较大,1.0cm以下者少见可有分叶、胸膜条状影炎症的临床表现较明显2023/3/2862第六十二页，共96页。

2023/3/2863第六十三页，共96页。局灶性机化性肺炎病理基础:实性部分为中性粒细胞性脓肿，GGO为肺泡内炎性渗出、纤维化和肺泡及间质内慢性炎性改变CT表现:病灶多为具有GGO晕的多边形结节2023/3/2864第六十四页，共96页。2023/3/2865第六十五页，共96页。5~10mm混合磨玻璃结节随访观察及处置3个月复查，如果增大或不变，则活检或外科处置术如果病灶减小则为炎症2023/3/2866第六十六页，共96页。5,6,8,大小及密度增加

2023/3/2867第六十七页，共96页。>1cm结节具有比较明显的影像特征，可诊断病史，强化CT，穿刺，手术第六十八页，共96页。要点结节直径》10mm结节生长<5mm的结节平均直径增长≥50%5-9mm的结节平均直径增长≥30%>10mm的结节平均直径增长≥20%第六十九页，共96页。低剂量CT平扫高度怀疑肺癌考虑CT增强NCCNGuidelinesVersion1.2013LungCancerScreening第七十页，共96页。血运和代谢SPN直径大于10mm，可行PET－CT第七十一页，共96页。经皮肺活检第七十二页，共96页。怎样降低肺癌病死率？－筛查为什么要用低剂量CT？有效－早，安全－低剂量低剂量CT看到什么？－结节结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检－结节管理增强CT判定血运特性CT筛查－结节管理－综合影像判断第七十三页，共96页。肺部的增强CT检查鉴别肿瘤的良性和恶性鉴别周围型肺癌、肺炎性结节与肺结核辨清与血管和淋巴的结构关系明确分期，制定手术方案第七十四页，共96页。CT增强诊断胸部恶性结节优于普通CT通过ROC曲线可见，CT增强和普通CT的曲线下面积（AUC）分别为0.736和0.681CT增强在诊断恶性结节方面显著优于普通CT（z=7.122，p<0.001）CT增强和普通CT在诊断良性结节方面无显著差异（z=0.894，p=0.371）对于>2cm的结节，CT增强显著优于普通CT（z=-2.509，p=0.012）Guo等对118名癌症患者和60名良性结节患者的胸部CT影像进行分析Guo

X,

et

al.

J

Digit

Imaging.

2011

Feb;24(1):44-9第七十五页，共96页。CT增强有助于判断SPN的良恶性1.LungCancerImagingStudiesDanMedJ.2012Nov;59(11):B4542.2.AJRAmJRoentgenol.2012Jul;199(1):91-5.肺癌早期病变多表现为孤立性肺结节(SPN)，发现并鉴别SPN的良恶性，是降低肺癌死亡率、致残率的关键。1判断SPN良性和恶性的CT增强特点：21.强化值大小：SPN定性诊断的一个重要依据。20HU是判断良恶性结节的临界值时，敏感度为100%，特异性为76.9%。增强值在16~24HU为不定性结节，＞25HU高度怀疑肺癌。2.肺癌的时间-密度曲线：明显不同于良性结节，表现为抛物线形态。增强峰值出现的时间不同，也是鉴别良恶性SPN的方法之一。3.SPN的强化形态：分5型，对SPN进行更加细致的描述，并有利于鉴别不同组织类型的肺癌。第七十六页，共96页。肺癌的血供特点AJRAmJRoentgenol.2011Nov;197(5):1073-80.血供丰富，微血管基底膜不完整，对比剂透过容易，弥散可能较快。恶性结节：良性病变：微血管基底膜完整，对比剂透过可能较慢。这可能影响不同性质结节的增强模式，为有效地鉴别提供可能。支气管动脉供血第七十七页，共96页。InvestigativeRadiology•Volume43,Number6,June2008第七十八页，共96页。InvestigativeRadiology•Volume43,Number6,June2008第七十九页，共96页。第八十页，共96页。第八十一页，共96页。怎样降低肺癌病死率？－筛查为什么要用低剂量CT？有效－早，安全－低剂量低剂量CT看到什么？－结节结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检