椎管内麻醉、局麻药新

局麻药中国医科大学附属第四医院麻醉科何芳局麻药的药理结构：芳香族环、胺基团、中间链分类：中间链酯类局麻药：普鲁卡因、丁卡因酰胺类局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因理化性质和麻醉性能

解离常数（pKa）未离解的碱基（B）、已离解的阳离子（BH+）解离程度取决于pH，pH愈低[BH+]愈多，pH愈高则[B]愈多。局麻药的pKa值：溶液中[B]和[BH+]浓度完全相等，即各占50%时，pKa=pH，故该时溶液的pH即为pKa解离常数（pKa）影响：起效时间：pKa↑，离子部分愈多，不易透过神经鞘和膜，起效时间↑弥散性能：pKa↑，弥散性能愈差理化性质和麻醉性能脂溶性：脂溶性↑，效能↑布比卡因、丁卡因>罗哌卡因>利多卡因>普鲁卡因蛋白结合率：蛋白结合率↑，作用时间↑吸收影响因素：药物剂量：用药限量注药部位：血供情况麻醉药性能：血管扩张血管收缩药：肾上腺素生物转化和清除酰胺类：肝内线粒体酶水解肝功能不全减量酯类：血浆假性胆碱酯酶先天性假性胆碱酯酶质量异常、肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠，减量局麻药的不良反应毒性反应原因一次用量超过病人的耐受量意外血管内注入注药部位血供丰富，吸收增快病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低毒性反应临床表现：轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍意识丧失、面肌和四肢震颤、抽搐、惊厥全面性抑制，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降周围血管广泛扩张，房室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停毒性反应预防：一次用药量不应超过限量注药前应回吸无血液根据具体情况和用药部位酌减剂量药液内加入适量肾上腺素给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物毒性反应治疗：停药，吸氧预防和控制抽搐：地西泮0.1mg/kg抽搐或惊厥：硫喷妥钠1-2mg/kg反复惊厥发作：琥珀胆碱，插管，控制呼吸低血压：麻黄碱、间羟胺心率减慢：阿托品呼吸心跳骤停：心肺复苏过敏反应常见：酯类局麻药多见，酰胺类极罕见概念：使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。过敏反应治疗：停药保持呼吸道通畅，吸氧维持循环稳定，适当补充血容量，血管加压药糖皮质激素抗组胺药常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因时效弱效、短时强效、长时中等强效、长时强效、长时临床应用局部浸润麻醉不用于表面麻醉和硬膜外阻滞表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞不用于局部浸润麻醉各种局麻方法最适用于神经阻滞及硬膜外阻滞神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞很少用于局部浸润麻醉硬膜外镇痛和分娩镇痛限量1g表麻40mg神经阻滞80mg表麻100mg神经阻滞400mg150mg150mg常用局麻药布比卡因心脏毒性大左旋布比卡因心脏毒性弱罗哌卡因感觉和运动分离：0.25-0.75%感觉神经阻滞0.75-1%运动神经阻滞椎管内麻醉

椎管内麻醉的解剖脊柱和椎管脊椎：椎体、椎弓、椎孔椎管：上起枕骨大孔、下止骶裂孔韧带棘上韧带、棘间韧带、黄韧带棘上韧带：棘突尖端棘间韧带：上下两棘突黄韧带：上下两椎板脊髓成人L1下缘或L2上缘穿刺点：L2以下新生儿L3下缘穿刺点：L3以下脊膜由外到内硬脊膜蛛网膜软膜腔隙硬膜外间隙硬脊膜与椎管内壁（黄韧带和骨膜）硬膜下间隙硬脊膜与蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜和软膜腔隙

硬膜外间隙：上止于枕骨大孔，下止于骶裂孔内容物：脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管蛛网膜下隙：上通脑蛛网膜下隙，下止于S2内容物：脑脊液骶管：骶骨内的椎管腔硬膜囊止于S2，硬膜外间隙骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种硬膜囊至骶裂孔47mm进针不能太深内有结缔组织、脂肪和静脉丛容积25-30ml骶管上与腰段硬膜外间隙相通下端终止于骶裂孔骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志脊神经C8，T12，L5，S5，Co1，共31对脊髓前角前根（运动神经纤维和交感神经传出纤维）后根（感觉神经纤维和交感神经传入纤维）后角椎管内麻醉的生理脑脊液蛛网膜下腔总容积：120-150ml脊蛛网膜下腔：25-30ml透明澄清pH：7.35比重：1.003-1.009压力：侧卧位70-170mmH2O

坐位200-300mmH2O作用：稀释和扩散局麻药药物作用部位腰麻：作用部位：脊神经根和脊髓表面硬膜外阻滞可能的扩散途径：通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于脊神经根和脊髓表面根硬膜、根部蛛网膜和根软膜阻滞作用交感神经阻滞内脏牵拉反应感觉神经阻滞疼痛传导运动神经阻滞肌肉松弛纤维粗细：运动纤维>感觉纤维>交感纤维阻滞顺序：交感神经>感觉神经>运动神经阻滞平面：交感神经>感觉神经>运动神经麻醉平面胸骨柄上缘T2乳头连线T4剑突下T6季肋部肋缘T8平脐线T10耻骨联合上2-3cmT12大腿前面L1-3小腿前面和足背L4-5大腿和小腿后面及肛门会阴区S1-5椎管内麻醉对生理的影响呼吸系统取决于阻滞平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围胸脊神经被阻滞，肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱或消失膈神经被阻滞，膈肌麻痹，腹式呼吸减弱高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度，减轻对运动神经的阻滞循环系统

交感神经阻滞小动脉舒张迷走神经兴奋性增强静脉扩张

外周血管心率减慢静脉系统内阻力降低血容量增加回心血量减少心排血量降低低血压低血压其他系统迷走神经亢进，胃肠蠕动增加，恶心、呕吐尿潴留

硬膜外阻滞概念将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的交感或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜外间隙阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉单次法和连续法硬膜外穿刺术一、穿刺体位侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开，便于穿刺二、定位穿刺间隙两侧髂嵴最高点连线与脊柱相交处为L4棘突或L3~4棘突间隙三、消毒四、局部浸润麻醉

五、穿刺

硬膜外穿刺针硬膜外导管穿刺穿刺层次皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带判断是否到达硬膜外间隙

阻力消失法抵达黄韧带时阻力增大，有韧性感，推动注射器芯有回弹阻力感，继续进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，表示针尖已到达硬膜外间隙判断是否到达硬膜外间隙

毛细血管负压法抵达黄韧带后，与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针，当针进入硬膜外间隙时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，即为“负压现象”六、置管确定针尖在硬膜外间隙后，可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外间隙的长度约为3-4cm置管七、固定退出穿刺针，固定好导管，供连续注药用常用局麻药常用药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5-2%5-8min1h丁卡因0.25-0.33%10-20min1.5-2h布比卡因0.5-0.75%7-10min2-3h罗哌卡因0.75%

试验剂量（2%Lc3-5ml）腰麻现象（麻醉平面、下肢运动障碍、血压下降）停止给药无腰麻现象追加剂量二次注药（初量的1/2-2/3)3-5min麻醉平面的调节局麻药容积：容积范围穿刺间隙导管方向：向头，颈胸段扩散；向尾，腰骶段扩散病人情况：老人、妊娠、失水、恶液质病人应减少用药量药物浓度、注药速度、病人体位术中并发症全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐全脊髓麻醉原因：局麻药大部分或全部注入蛛网膜下隙症状：数分钟内呼吸停止，血压下降，意识消失处理：人工呼吸，气管插管，人工通气，加速输液，血管加压药预防：遵守操作规程，穿刺仔细，回吸有无CSF，用试验剂量局麻药毒性反应原因：静脉丛丰富导管进入管内损伤血管一次用量超过限量血压下降与腰麻不同点：硬膜外阻滞起效慢，血压下降出现较晚平面虽高，控制麻醉范围，血压下降幅度较小局麻药用量大，吸收后直接抑制循环呼吸抑制机制：影响肋间肌和膈肌运动（储备功能）。平面<T8：正常平面>T2：储备功能明显下降控制局麻药浓度，可控制运动神经阻滞程度颈段：1%-1.3%

上胸段：1.3%-1.6%恶心呕吐原因：麻醉平面过高，脑缺血缺氧迷走神经亢进牵拉腹腔内脏对辅助用药敏感处理：升压、吸氧、麻醉前用药、暂停牵拉药物：氟哌利多、昂丹司琼术后并发症神经损伤硬膜外血肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔出困难或折断神经损伤原因：穿刺针直接创伤或导管因质硬损伤脊神经根或脊髓局麻药神经毒性表现:局部感觉或（和）运动障碍治疗：对症治疗预后：较好

硬膜外血肿原因：凝血功能障碍或应用抗凝药症状：麻醉作用持久不消退或消退后又出现肌无力、截瘫，预示血肿形成压迫脊髓处理：早诊断，争取8h内，行椎板切开减压术清除血肿，超过24小时很难恢复预防：凝血机制障碍或抗凝治疗者，禁用硬膜外麻醉脊髓前动脉综合征概念：脊髓前动脉是一根终末血管，供应脊髓截面前2/3区域，如较长时间供血不足，可引起脊髓缺血性改变，甚至坏死症状：一般无感觉障碍，主诉躯体沉重，翻身困难预后：逐渐恢复或恶化致截瘫脊髓前动脉综合征原因：动脉硬化，血管腔狭窄局麻药中肾上腺素浓度过高，血管收缩麻醉期间有较长时间低血压硬膜外脓肿原因：无菌操作不严格，穿刺针经过感染组织症状：脊髓和神经根受刺激和压迫的症状，放射性疼痛、肌无力、截瘫，并伴有感染症状处理：大剂量抗生素，椎板切开引流导管拔出困难或折断原因：椎板、韧带以及椎旁肌群强直处理：原穿刺体位热敷导管周围注局麻药折断者，无感染或神经刺激症状，严密观察适应证最常用：横隔以下的各种腹部、腰部和下肢手术颈部、上肢和胸壁手术禁忌证穿刺点皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核或严重畸形中枢神经系统疾病老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量者，应谨慎骶管阻滞骶管阻滞概念：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经硬膜外阻滞的一种适应证：直肠、肛门和会阴部手术骶管穿刺术骶裂孔：尾骨尖→中线向头3~4cm→骶裂孔骶裂孔中心→皮肤→骶尾韧带→落空感→30°进针2cm简化法：骶裂孔上端垂直刺过骶尾韧带不能超过S2（髂后上嵴联线）常用局麻药利多卡因：浓度：1.5%剂量：20ml作用时间：1.5~2h布比卡因浓度：0.5%剂量：20ml作用时间：4~6h并发症局麻药毒性反应全脊椎麻醉尿潴留蛛网膜下隙阻滞概念

（spinalblock)将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下隙阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。分类给药方式：单次法和连续法麻醉平面：低平面腰麻：<T10中平面腰麻：T10-T4高平面腰麻：>T4麻醉药液的比重：与脑脊液比重相比高比重、等比重、轻比重腰麻腰麻穿刺术一、穿刺体位侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开，便于穿刺二、定位穿刺间隙两侧髂嵴最高点连线与脊柱相交处为L4棘突或L3-4棘突间隙三、消毒四、局部浸润麻醉

五、穿刺黄韧带：第一次落空感硬脊膜和蛛网膜：第二次落空感常用局麻药丁卡因：用量：一次用量为10mg，最多不超过15mg配置：10mg白色结晶用脑脊液1ml溶解+10%G1ml+3%麻黄碱1ml起效时间：约5-10min作用时间：2-2.5h常用局麻药布比卡因：常用剂量：8-15mg配置：0.75%布比卡因2ml+10%G1ml起效时间：与丁卡因类似作用时间：与丁卡因类似麻醉平面调节以剂量最为重要穿刺间隙病人体位：调节平面在注药后5-10min内进行注药速度：注药愈快，麻醉范围愈广，一般1ml/5sec颈曲、胸曲、腰曲、骶尾弯曲生理弯曲术中并发症血压下降呼吸抑制恶心呕吐血压下降原因：脊神经被阻滞，血管扩张心动过缓处理：扩容：快速输液200-300ml必要时：麻黄碱10mg，iv心率下降：阿托品0.3-0.5mg,iv呼吸抑制原因：高平面，胸段脊神经被阻滞，肋间肌麻痹症状：胸闷气短、吸气无力、说话费力、胸式呼吸减弱，发绀，严重者可全脊髓麻醉处理：吸氧，面罩吸氧，气管插管，人工呼吸恶心呕吐原因：麻醉平面过高，脑缺血缺氧迷走神经亢进牵拉腹腔内脏对辅助用药敏感处理：升压、吸氧、麻醉前用药、暂停牵拉药物：氟哌利多、昂丹司琼术后并发症腰麻后头痛尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症腰麻后头痛发生率3%-30%，年轻女性麻醉后2-7d，抬头、坐起时加重，平卧减轻或消失，四天内消失，一般不超过一周原因：硬脊膜供血差，穿刺孔不易愈合，CSF不断漏入硬膜外腔，颅内压下降，颅内血管扩张，引起血管性头痛预防细针，一次成功，避免反复穿刺围术期输入足量液体，