(45)-第十五章正常分娩

第十五章正常分娩分娩

妊娠满28周（196日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周（196~258日）间分娩；足月产：妊娠满37周至不满42足周（259~293日）间分娩；过期产：妊娠满42周及以后（294日及294日以上）期间分娩。第一节分娩的动因机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素，宫缩素受体，孕酮，雌激素，内皮素胎儿方面：胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发动有关神经介质理论分娩的动因第二节影响分娩的四因素影响分娩的四因素产力产道胎儿精神心理因素一、产力产力是将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括:子宫收缩力（宫缩）；腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）；肛提肌收缩力。有如下特点：节律性对称性极性缩复作用子宫收缩力二、产道产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道；骨产道指真骨盆；软产道是有子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。（一）骨产道骨盆平面分为三个平面骨盆入口平面：为骨盆上口，呈椭圆形；中骨盆平面：为骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形；骨盆出口平面：为骨盆下口，有两个不同平面的三角形所组成。二、产道骨盆入口平面的径线有4条径线：入口前后径：真结合径，平均11cm；入口横径：平均13cm；入口斜径：左右各一，平均12.75cm。（一）骨产道中骨盆平面的径线有2条径线：中骨盆前后径：平均11.5cm中骨盆横径：平均10cm（一）骨产道骨盆出口平面的径线有4条径线出口前后径：11.5cm出口横径：9cm出口前矢状径：6cm出口后矢状径:8.5cm（一）骨产道骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆个平面中点的假象曲线；骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。（一）骨产道（二）软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的弯曲管道。由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后可拉长到7~10cm。由于子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环。子宫下段的形成宫颈管的消失：由临产前2~3cm长的宫颈管，自临产后逐渐缩短直至消失；宫口扩张：临产前，初产妇宫口容一指尖、经产妇能容一指，到临产后宫口不断扩张直至开全（10cm）。宫颈的变化前羊水囊及胎先露部将阴道上部撑开，使软产道形成一个向前弯曲的长筒，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌扩展、分离、拉长，使5cm厚的会阴体变为2~4mm，以利胎儿通过。骨盆底、阴道及会阴的变化三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决与胎儿的大小、胎位及有无畸形。胎儿颅骨：有两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。胎头前较大菱形空隙为前囟，胎儿后方三角形为后囟。胎儿大小胎儿径线：双顶径9.3cm；枕额径11.3cm；枕下前囟径9.5cm；枕颏径12.5cm胎儿大小胎位异常影响分娩方式;头先露时，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。胎位胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。四、精神心理因素分娩是生理现象，但对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。产妇的精神心理因素能影响机体内部的平衡、适应力和健康。分娩过程中应尽可能消除产妇的焦虑和恐惧心情，使产妇保持良好的精神状态和充沛的体力，以便顺利度过分娩的全过程。休息一下

第三节枕先露的分娩机制分娩机制是指:胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小的径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例说明。定义1、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最底点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。经产妇多在分娩开始后衔接，初产妇在预产期前1~2周内衔接。2、下降

胎头沿骨盆轴前进的动作，与其他动作相伴随，贯穿分娩全过程。促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；宫缩时宫底直接压迫胎臀；胎体伸直伸长；腹肌收缩使腹压增加。胎头以枕额径进入骨盆底时胎头枕部遇肛提肌进一步俯曲，变胎头最小的枕下前囟径代替较长的枕额径，以适应产道，有利于胎头继续下降。3、俯曲胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，枕左前位的胎头向前旋转45。后囟转至耻骨弓下。4、内旋转5、仰伸当胎头下降到盆底时宫缩和腹压继续压迫胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者合力使胎头沿骨盆轴向下向前，当胎头枕骨达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头娩出，同时，胎儿双肩径沿骨盆左斜径进入骨盆入口。胎头娩出时胎儿双肩径沿骨盆左斜径下降，胎头娩出后，胎头枕部向左旋转45。为复位，胎肩向中线旋转45。时，胎儿双肩径与骨盆前后径一致，胎头需继续在外向左旋转45。，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。6、复位及外旋转胎头完成外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，随后后肩从会阴前缘娩出，胎体及胎儿下肢随之取测位娩出。至此胎儿娩出过程全部完成。7、胎肩及胎儿娩出休息一下

第四节先兆临产、临产的诊断与产程假临产胎儿下降感见红先兆临产临产的诊断有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。总产程及产程分期总产程：分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程：宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全。初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时；总产程及产程分期第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时，经产妇数分钟即可完成，一般不超过1小时；第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，需5~15分钟，不应超过30分钟。第一产程分期潜伏期：从规律宫缩开始到宫口开3cm，需8小时左右，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。第一产程分期活跃期：宫口开3cm到开全，约4小时，最大时限为8小时，超过8小时称活跃期延长。加速期：宫口3cm开到4cm，需1.5小时；最大加速期：宫口4cm开到9cm，需2小时；减速期，宫口9cm开到10cm，需30分钟。休息一下

第五节第一产程的临床经过及处理1、规律宫缩2、宫口扩张3、胎头下降程度4、胎膜破裂

临床表现观察产程及处理1、子宫收缩：有手测法和监护仪测量两种，后者有内、外两种监护类型；2、胎心：有间断胎心监护和监护仪连续监测胎心两种方法；3、宫口扩张及胎先露下降：可通过描记产程图来了解产程进展情况，若发现异常尽早处理。4、肛门检查5、阴道检查-适用于下列情况：肛查先露部不明；宫口扩张及先露下降程度不明；疑有脐带先露或脐带脱垂；头盆不称经试产4~6小时产程进展缓慢者。观察产程及处理6、胎膜破裂7、分娩镇痛、精神安慰8、血压9、饮食10、活动与休息11、排尿与排便灌肠禁忌症：胎膜早破、阴道出血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及严重心脏病等。12、其他观察产程及处理临床表现:胎头拨露胎头着冠胎儿娩出第二产程的临床经过及处理密切监测胎心指导产妇屏气接产准备接产观察产程及处理接产会阴切开术适应征：会阴水肿，过紧缺乏弹性，耻骨弓过低，胎儿过大，胎儿娩出过快估计易造成会阴撕裂，或母儿有病理情况急需结束分娩者。术式有：会阴左侧切开术和会阴正中切开术。第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象1、宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；2、阴道口外露的一