子宫内膜异位症疼痛的治疗

子宫内膜异位症疼痛的治疗第1页/共59页美国内异症经验治疗规范第2页/共59页目前法国内异症治疗规范第3页/共59页中国内异症诊治规范拟诊EM病史、症状、检查不孕LAP+HYS年龄＜35YI～II期年龄≥35YIII～IV期不孕≥3Y指导或IUI/COH妊娠无效直接IVF-ET或GnRHa3mon后IVFIVFIVFIVF痛经非甾体镇痛剂OCs×3～6mon

周期或连续有效无效LAP或手术GnRH-a/add-back无效观察盆腔包块影像学检查囊肿＜5cm且不除外功能性无变化或变大缩小或消失观察囊肿＞5cm或提示巧囊和其他肿瘤第4页/共59页子宫内膜异位症治疗原则手术治疗为主（针对实质性病变）首选腹腔镜手术药物治疗为辅（主要针对疼痛）重要的辅助治疗第5页/共59页深部结节----单极电凝

----单极汽化手术方法第6页/共59页剥除囊壁（strippingtechnique）

直接剥除法（immediatestripping）一般囊肿环切剥除法（circularexcisionandsubsequentstripping）大囊肿年龄较大者第7页/共59页分离粘连第8页/共59页打开囊腔找到囊壁完整剥除妥善止血剥除囊壁（直接剥除法）第9页/共59页第10页/共59页SmallECO第11页/共59页SmallECO(Type-1)第12页/共59页只剥巧囊是不够的！越来越多的证据表明内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（PorporaMG，etal.1999）切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，etal2005）内异症复发与DIE密切相关因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗

第13页/共59页内异症与盆腔疼痛90例病理证实的内异症疼痛症状关联原因痛经程度VS盆腔粘连及程度(p=0.004)CPP程度VSDIE(USL)(p=0.0001),盆腔粘连(p=0.02)深部性交痛VSDIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连(p=0.008)整体疼痛评分VSDIE(USL)(p=0.0001)VS腹膜粘连(p=0.01)VS附件粘连(p=0.01)PorporaMG，etal.JAmAssocGynecolLaparosc.1999，6(4):429-34.Italy

第14页/共59页深部浸润型内异症

（deeplyinfiltratingendometriosis，DIE）

定义病灶浸润深度≧5mm常见部位宫骶韧带阴道穹窿子宫颈后方直肠阴道隔直结肠输尿管第15页/共59页第16页/共59页第17页/共59页第18页/共59页DIE的诊断术前提示疼痛症状深部性交痛经期排便痛，甚至黏液便或血便CPP肾积水或直肠狭窄盆腔三合诊检查触痛硬结固定包块子宫后位活动差后陷凹粘连辅助诊断第19页/共59页辅助诊断血清CA125显著升高超声、CT等适合于有子宫内膜异位囊肿的患者MRI深部浸润型内异症内镜超声较新的技术对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI第20页/共59页DIE的诊断术中提示子宫直肠陷凹消失宫骶韧带有明显粘连巧囊，肠管或子宫直肠或其系膜与周围明显粘连子宫后倾后曲伴有：宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬输尿管靠近宫骶韧带第21页/共59页子宫直肠陷凹消失第22页/共59页第23页/共59页DIE的治疗腹腔镜手术有优势切除异位病灶(囊肿和结节)恢复盆腔解剖阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）子宫神经去除术（LUNA）骶前神经切除术（PSN）第24页/共59页DIE的腹腔镜手术我国现状：妇科医生面前急需解决的问题妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向第25页/共59页充分的术前准备

手术风险评估疾病程度医生技术器械设备

知情同意手术的风险中转开腹手术的可能成功概率肠道准备病变累及阴道直肠部位者科室协助输尿管，肾脏和直结肠检查及评估他科协助手术的可能第26页/共59页DIE的腹腔镜手术手术步骤截石位，良好的举宫操作水垫的应用减少渗血，预防损伤粘连分离，暴露病灶切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径）创面止血检查病灶是否切净脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）粘连预防第27页/共59页DIE-USL第28页/共59页DIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除术(1-3)第29页/共59页DIE的手术切除后穹窿内异症病灶切除术（4）第30页/共59页后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术(1-2)第31页/共59页后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术第32页/共59页直肠游离方法第33页/共59页肠道内异症的处理细节对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，美国的HarryReich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高

症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shavingoperation），尽量不损伤肠管

第34页/共59页泌尿系内异症的处理细节膀胱内异症病灶切除部分膀胱壁切除输尿管内异症外在型粘连松解病灶切除术前最好行输尿管插管内在型病变部位输尿管切除及吻合术病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术术中行输尿管插管第35页/共59页UreterEMRVEM第36页/共59页UreterEM-Sample1第37页/共59页UreterEMDIE-RVEM第38页/共59页UreterEM-Sample2第39页/共59页UreterEM-Sample2第40页/共59页UreterEM-Sample3第41页/共59页UreterEM-Sample-3第42页/共59页腹腔镜子宫神经去除术

(laparoscopyuterinenerveablation，LUNA)方法从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长2—3cm、深1cm的子宫骶骨韧带注意事项勿损伤输尿管和肠管疗效近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%远期效果不如骶前神经切除术循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效

我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNA第43页/共59页LUNA第44页/共59页DIE的腹腔镜治疗警示没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然试着DIE切除重建子宫直肠陷凹否则出现大的并发症可能在所难免第45页/共59页RectalPerforation第46页/共59页手术治疗的不足之处手术风险、并发症手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉手术不能防止异位症复发手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），可能影响怀孕

因此，药物治疗具有不可替代的地位

第47页/共59页二.内异症的药物治疗EBMdata腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加第48页/共59页常用药物内美通或孕三烯酮（gestrinone）GnRH-a类避孕药（OC）孕激素达那唑（danazol）第49页/共59页二.痛经的药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDS）性激素类药物一线用药方案口服避孕药观察3个月，若有效，可继续使用二线用药方案孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a其他:中医中药第50页/共59页环氧合酶抑制剂-临床应用STUDYDESIGNafterconservativesurgeryforsymptomaticendometriosis(StageIandII)(n=28).Rofecoxib25mgperday(n=16)orplacebo(n=12)wasgivenfor6months.RESULTSAsignificantimprovementofbothpelvicpainanddyspareuniawasobservedaftera6monthspersistingsincetheendofthetreatment(P<0.0001).Theefficacyofrofecoxibwashigherthanplaceboandnorecurrenceoccurred,whileintheplacebo-treatmenta16%(2/12)occurred.Nosignificantsideeffectshavebeenfoundwiththeuseofrofecoxib.CONCLUSIONSRofecoxibwaseffective,safeandlowcosttherapyandmightbealsoproposedinearlystageofendometriosis.CobellisL,EuropeanJournalofObstetrics,Gynecology,&ReproductiveBiology.116(1):100-2,2004Italy第51页/共59页环氧合酶抑制剂

COX-2specificinhibitorAnimalresearchsRegressionofendometrialexplantsinratstreatedwiththecyclooxygenase-2inhibitorrofecoxib.DoganE,Fertility&Sterility.82Suppl3,2004TurkeyCyclooxygenase-2selectiveinhibitorpreventsimplantationofeutopicendometriumtoectopicsitesinrats.MatsuzakiS.Fertility&Sterility.2004France第52页/共59页NSAIDSdifferentiallysuppressendometriosis

inamurinemodelFemaleC57BL/6mice,implantationofautologousendometriumSeveralNSAIDsorthevehicle-matchedcontrolfor4weeks,thelesionburden

controls 5.7mmcelecoxib 1.3mmindomethacin 1.4mmnaproxen 2.7mmsulindac 3.1mmrofecoxib 3.4mmibuprofen 4.1mmaspirin 5.9mm

Fertil-Steril.2005,83(1):171-81

第53页/共59页一线用药--避孕药短效避孕药1～2片/d，以闭经为准，连服6～9个月疗效和假孕疗法相似副作用轻

第54页/共59页一线用药--避孕药避孕药连续口服治疗：50例术后周期服用避孕药仍有疼痛者避孕药连续口服治疗2年妈富隆（ethinylestradiol(0.02mg)anddesogestrel(0.15mg)

效果：很满意： 13 (26%)满意： 27 (54%)不好说： 1 (2%)不满意： 8 16%)很不满意： 1 (2%)

VercelliniP，etal.FertilSteril.2003

第55页/共59页一线用药--避孕药

Long-cycletreatmentwithoclong-cycleregimenswithcontinuousadministrationofOCsfor3or6monthsfollowedbyahormone-freeintervalof7daysmayreducethefrequencyofmenstruationsandcycle-dependentcomplaints

Thedatasuggestthatthe