妇产科疾病诊治新进展学习班

卵巢的生理功能卵巢是女性生殖腺，对人类后代的繁衍起着重要的作用。排卵分泌性激素及多种肽类物质第一页，共46页。生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果，据文献记载，妇女普遍绝经年龄在45-55岁，平均50岁左右。发达国家绝经年龄中位数是50-52，发展中国家亚非拉地区约47岁左右。影响绝经年龄的因素有：遗传、营养、体重、居住地区的海拔高度、吸烟等。第二页，共46页。卵巢的血液供应第三页，共46页。卵巢的动脉血供主要来源于卵巢动脉和子宫动脉卵巢支，2支血管的吻合有四种不同的类型：I型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干在卵巢门附近吻合，2支动脉几乎以等量血液供应卵巢，占72.5%；II型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉各分成2支形成棒状，2支动脉也几乎以等量血液供应卵巢，占13.7%；III型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的1个小侧支吻合，卵巢主要由子宫动脉供应血液，占10.0%;IV型：卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合，卵巢主要由卵巢动脉供应血液，占3.8%。由此可见，卵巢一半以上的血供来源于子宫动脉第四页，共46页。妇科手术对卵巢功能的影响第五页，共46页。一、卵巢良性肿瘤手术第六页，共46页。手术方式：卵巢囊肿抽吸术卵巢囊肿引流术加囊内壁破坏卵巢囊肿剥除术卵巢部分切除术及切除术手术途径：经腹、经阴道、腹腔镜和超声引导第七页，共46页。卵巢囊肿剥除术第八页，共46页。（一）影响因素种类位置剥离层次止血方式第九页，共46页。种类：子宫内膜异位囊肿、畸胎瘤、单纯囊肿等子宫内膜异位囊肿：1、粘连2003年，Muzil等报道，从剥除囊肿病理组织标本上发现，有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围有正常卵巢组织，非内膜异位囊肿标本中，周围有正常卵巢组织标本仅占6%。2、卵巢囊肿及内膜样囊肿本身可能破坏病灶周围的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。1993，Maneschi等报道48例卵巢囊肿标本发现，子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质只有19%是正常的，而畸胎瘤周围的卵巢皮质则有92%是正常的。第十页，共46页。位置：临近卵巢门的囊肿，剥离时易损伤卵巢门血管，出血较多。不管是缝合还是电凝，都易损伤卵巢功能。第十一页，共46页。层次不适当的囊肿剥离术会带走正常卵巢组织而破坏卵巢功能。第十二页，共46页。止血方式：电凝、缝合高频电的功率、电流波形、电极大小形状及电极与组织的距离和接触时间等，均影响凝固和切割的效果和热损伤的程度。较高温度及较长时间的热能特别是电凝将不仅对电凝部位的卵巢组织有破坏，而且对周围的卵巢组织也有辐射热损伤。第十三页，共46页。（二）如何保护卵巢功能？第十四页，共46页。1、尽量避免损伤卵巢血供：切口选择远离卵巢门区域。手术精确，注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管。卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢失的风险，一方面此处血供丰富。对于巧囊，必要时可给予假绝经治疗。第十五页，共46页。2、止血方式的选择：电凝还是缝合？第十六页，共46页。3、严格把握手术指征（1）卵巢良性肿瘤治疗原则：一经发现，应行手术。但是需与滤泡囊肿、黄体囊肿鉴别。生理性囊肿多为单侧、壁薄、直径≤8cm，观察或口服避孕药2-3月可自行消失。持续存在，才诊断肿瘤可能大。第十七页，共46页。（2）子宫内膜异位囊肿治疗原则：根据年龄、症状、病变部位、范围及对生育要求等，个体化治疗。症状轻、无症状的轻微病变，可以期待治疗；有生育要求的轻度患者，可先予药物治疗甚至可以直接辅助生育。对于药物治疗症状不缓解、局部病变加剧、生育功能未恢复者或较大巧囊，腹腔镜手术是首选。第十八页，共46页。平衡好卵巢功能损伤和囊肿复发的风险。第十九页，共46页。二、子宫切除术第二十页，共46页。保留卵巢的子宫切除术是否影响卵巢的内分泌功能？80年代的研究多认为保留卵巢者其功能可达自然绝经年龄（—曹泽毅，中华妇产科学）。80年代后期至90年代，国外有研究提示保留卵巢的子宫切除术对卵巢的内分泌功能有影响，但直到现在仍未定论。国内尤其从21世纪初，大量文章几乎都是一个声音，就是子宫切除肯定影响卵巢的功能，但多数都是样本小、时间短、自身对照未排除年龄的影响，故极少具有参考价值。第二十一页，共46页。子宫切除术影响卵巢功能的原因：卵巢的血供受损；子宫内分泌功能的丧失。第二十二页，共46页。处理原则：掌握子宫切除术的适应症，尽量避免子宫切除术及不必要的子宫切除。进一步探讨保留子宫动脉的子宫切除手术的可行性，如子宫三角形切除术，保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术等术式的开展。第二十三页，共46页。三、子宫肌瘤保守手术对卵巢功能的影响第二十四页，共46页。腹腔镜下子宫动脉阻断后再行子宫肌瘤切除术子宫动脉栓塞术（UAE）对卵巢功能的影响高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫肌瘤对卵巢功能的影响以及射频消融术对卵巢功能的影响认为对卵巢功能的影响是轻微、短暂，不会引起闭经及卵巢功能早衰。第二十五页，共46页。四、输卵管手术第二十六页，共46页。输卵管切除术是否损害卵巢的储备功能仍在争议之中，需要更多的随机对照试验、选择更合适的指标来验证。第二十七页，共46页。注意事项：（1）输卵管手术时尽量贴近输卵管切开，免损伤输卵管系膜内血管。（2）避免输卵管血管的电热损伤。（3）输卵管切除时要谨慎。第二十八页，共46页。子宫切除时卵巢的去留问题第二十九页，共46页。预防性卵巢切除（prophyiacticoophorectomyPO）一般是指良性疾病行子宫切除或其他腹部手术的同时切除正常无病变的卵巢。第三十页，共46页。围绝经期预防性卵巢切除：一个持续争论的话题自从19世纪，最初倡导切除妇女卵巢的LawsonTait和SpencerWells在医学杂志上顽固地坚持他们的不同观点以来，正常卵巢的切除就一直是争议的主题。在当时，切除良性卵巢囊肿的手术医生被视为“阉割者”，这严重影响了他们的名声。争论的焦点上要是降低肿瘤危险和保留卵巢的内分泌功能的利弊分析。第三十一页，共46页。利第一、它可以消除卵巢以后发生恶变的可能性；第二、被保留的卵巢有时可能与阴道穹窿或盆腔侧壁发生粘连，造成性交痛或慢性盆腔疼痛（残余卵巢综合征）；第三、保留的卵巢可能因发生良性囊肿而需要再次手术；第四、对于具有经前综合征的妇女，切除卵巢可消除卵巢周期综合征。第三十二页，共46页。弊第一、手术切除仍有多年功能的卵巢，使雌激素及雄激素水平下降，导致较严重的更年期症状；第二、保留卵巢者卵巢癌发病率并未增加，甚至一些文献证明单纯子宫切除而保留卵巢的手术能够降低卵巢癌的发生；第三、通过PO预防卵巢癌发生的代价大；第四、预防性卵巢切除后，仍有发生原发性腹膜肿瘤的可能性，其发生率约为2%。第三十三页，共46页。预防性卵巢切除适用于哪些患者？第三十四页，共46页。不同人群采取的措施不同一位普通妇女，一生中患卵巢癌的风险为1.4-2%。但如果她有一位卵巢癌的亲属，则其患病的风险增至5%；如果她有2位患卵巢癌的亲属，其患病的风险为＞7%；具有遗传性卵巢癌综合征家族史的妇女，她一生中患卵巢癌的风险可高达50%。第三十五页，共46页。（一）有遗传性卵巢癌家族史的妇女遗传性卵巢癌包括：（1）遗传性乳腺/卵巢癌综合征（2）部位特异性卵巢癌综合征（3）II型Lynch综合征（HNPCC）：乳腺癌、卵巢癌、直肠癌同时发生第三十六页，共46页。对此类患者行PO可以：（1）降低卵巢癌的危险性：大部分学者认为，PO是预防此类患者卵巢癌发生的最有效办法（2）减少乳癌的危险性（3）减少心理压力，提高生活质量第三十七页，共46页。（二）有卵巢癌家专升本但非遗传性的妇女（三）无卵巢癌家族史的妇女第三十八页，共46页。何时行预防性卵巢切除？第三十九页，共46页。（1）有卵巢癌家族史者：多数医生建议完成生育后，在35-40岁行PO（2）无卵巢癌家族史及有卵巢癌家族史但非遗传性者：对于这些人群何时行PO尚有争议。第四十页，共46页。重视预防性卵巢切除术后的激素替代治疗第四十一页，共46页。手术会切除仍有多年功能的卵巢，使雌激素及雄激素水平下降，导致较严重的更年期症状PO术后应用雌激素替代治疗后，可以减少其50%的危险性依从性有待提高对于遗传性卵巢癌术后HRT的应用仍有争议。有学者认为给予HRT并未减弱手术的预防作用。第四十二页，共46页。结论第四十三页，共46页。总结如下：（1）围绝经期PO可以减少卵巢癌的发生；（2）可以减少乳腺癌的发生；（3）可以减少卵巢良性疾病的发生；（4）围绝经期PO产生比自然绝经更严重的雌激素低下相关疾病；（5）保留卵巢的患癌率不高；（6）保留单侧卵巢的意义尚不确定。第四十四页，共46页。PO的决策原则应基于以下几点：卵巢功能的评估（临床表现、实验室检查等）；卵巢癌危险因素的评估（家族史、孕产次数、口服避孕药的使用、原因不明的不育等）；乳腺癌危险因素的评估；关于子宫切除的术式和卵巢的去留要遵循知情同意和个体化的原则；建议实施PO手术，以后可酌情激素补充治疗（HR