肺大疱与胸腔镜相关知识

肺部解剖图第一页，共42页。胸膜腔相关知识胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。第二页，共42页。胸膜腔独特的生理特征负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼气时-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸时为-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件第三页，共42页。正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：

⑴肺泡和胸腔之间形成破口

⑵胸壁创伤产生与胸腔的交通

⑶胸腔内有产气的微生物

第四页，共42页。概述肺大疱是指大疱性肺气肿，是肺实质内的异常含气囊腔，常发生在肺气肿基础上，是由于小支气管活瓣性阻塞，产生气体滞留使肺泡逐渐自发膨胀，肺泡壁破裂相互融合而成。可分先天性和后天性两种先天性以体型瘦长年轻男性居多，老年人大多合并肺气肿、慢支等。第五页，共42页。肺大疱图片第六页，共42页。病因及病理

肺大疱的形成过程管壁充血、水肿、痉挛管腔狭窄、或部分梗阻肺泡内压力升高肺泡间隔破坏肺大疱支气管炎第七页，共42页。肺大疱的好发部位可位于各肺叶边缘脏层胸膜之间，以上肺叶尖段最为常见，偶见于肺实质内的肺大疱。肺大疱可单发也可多发。第八页，共42页。肺大疱的病理形态I型：狭颈肺大疱II型：宽基底表浅肺大疱III型：深部肺大疱体积小的肺大疱直径为数毫米巨大肺大疱可充满大部分胸腔原发病变肺部炎症肺气肿第九页，共42页。临床表现大多无症状。多在体检时发现，症状主要与肺大疱数目、大小及是否有继发肺部病变有关。肺大疱自发膨胀增大的机会为100%，破裂几率为50%，肺大疱破裂可致自发性气胸、血气胸、继发感染。临床表现为胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，体征:局部肺呼吸音减弱或消失，气急时紫绀，气管向健侧移位。肺大疱常合并有慢支、支气管哮喘、肺气肿，一旦肺大疱形成后症状会加重第十页，共42页。并发症自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等。第十一页，共42页。

张力性气胸：若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。自发性血胸：肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。第十二页，共42页。

肺大疱继发感染：多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。第十三页，共42页。术后气胸复发的原因及对策

遗漏肺大疱组织（肺尖部纵膈、叶间等）肺大疱处理不当(结扎或缝扎线脱落或崩断，内镜套圈滑脱未行胸膜固定或胸膜固定不彻底对策探查仔细，全面不留死角，尽可能彻底处理肺尽量采用环型缝扎，应用2个或2个以上内镜套圈结扎年龄大于40岁弥漫性肺大疱患者应做胸膜固定术。视大疱大小，数量或部位做局部或广泛胸膜摩擦第十四页，共42页。气胸的肺部表现第十五页，共42页。

第十六页，共42页。

1、胸部X光片：是诊断肺大疱的基本方法。表现为大小不一、圆形或椭圆形的透亮空腔。由于肺大疱有一定张力，周围肺组织受压，可表现为局部肺不张。2、胸部CT：可清晰显示肺大疱的形态、与周围肺组织的关系，可发现直径小于1毫米的肺大疱。也有助于巨大肺大疱与自发性气胸的鉴别。诊断第十七页，共42页。

肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合

术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。治疗第十八页，共42页。

胸腔闭式引流术（复发率21%）开胸手术（复发率5%）现有改良腋下小切口开胸术胸腔镜下肺大疱结扎术近几年逐渐增多，通过电视

胸腔镜（VATS）对患者胸内详细的探查，了

解肺大疱的部位及数目，不致遗漏，进行及

时处理病变。其特点：切口小、出血少、损

伤轻、并发症少，恢复快，美观不留疤痕。手术方式第十九页，共42页。第二十页，共42页。手术适应症并发气胸：反复发作的单侧自发性气胸或双侧自发性气胸，不论是否同时发生并发弥漫性肺气肿的肺大疱经胸腔闭式引流后持续漏气者巨大肺大疱第二十一页，共42页。手术禁忌症胸膜广泛粘连密闭胸，胸腔镜无法进入凝血障碍心肺功能不全，心肺储备功能极差，不能耐受单侧肺通气和全麻的病人年龄<6个月，体重<8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术。因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术

侧常不能完全萎陥而使手术操作困难。第二十二页，共42页。关

于

胸

腔

镜

手

术

胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的简称从技术层面上看，电视胸腔镜手术(VATS)是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像(Video-assisted)监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术(或称为腔镜外科)，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点，其本质与开刀手术的原理相同，但改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式以及手术过程中的观察方式(由直接肉眼观察到经内镜观察)。第二十三页，共42页。

传统胸部手术创伤面积大、出血多，术后疼痛较明显，有可能发生潜在的并发症，手术切口愈合瘢痕明显，严重的甚至可能发生胸骨开裂，对患者造成一定程度的生理和心理负担。而胸腔镜手术将这一切缺陷都解决了，其最大的优点就是创伤小、病人痊愈快、操作简便、疗效满意，并发症少，短期内便可以出院。第二十四页，共42页。

第二十五页，共42页。胸腔镜手术的适应症胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。

肺部疾病：肺良性肿块切除，肺大泡切除，肺癌，终末肺气肿的肺减容。

食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症、食管癌。

纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿。

其他疾病：手汗症、乳糜胸、胸部外伤、心包积液、椎旁脓肿。第二十六页，共42页。胸腔镜手术的禁忌症过去该侧曾作过中大型胸腔外科手术，胸膜腔严重粘连肺功能严重受损，无法承受单肺通气的病人一般情况差，心肺功能严重障碍。循环系统严重疾病，凝血功能障碍。第二十七页，共42页。手

术

体

位

侧卧位（双侧肺大疱切除手术，完成一侧手术后，在翻身进行另一侧手术）第二十八页，共42页。

30°仰卧位第二十九页，共42页。手术切口常规第六肋间腋中线为观察孔，腋前、腋后三、四肋间为操作孔，如术前发现病变以下肺为主，则切口相对下移。第三十页，共42页。主操作孔3~5cm

第三十一页，共42页。操作孔示意图第三十二页，共42页。麻醉方式：双腔气管插管全麻

第三十三页，共42页。护

理一、

心理护理：胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，甚至对手术效果产生不信任，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后意外和并发症发生。术前责任护士与患者要进行充分交流，建立融洽的

护患关系，制定合理的心理护理方案，这都

有利于消除患者恐惧、紧张情绪，增加安全感。第三十四页，共42页。

二、肺部并发症的预防与护理原因：患者术中术侧肺萎缩，如果术后肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。患者由于疼痛害怕咳嗽而不能排痰、长期卧床等是造成术后肺部感染的主要原因。指导肺部功能锻炼：

深呼吸训练：由主管护士示范：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1～2s，厥嘴缓慢呼出气体。术前1周开

始练习，早晚各10次。

有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，

深吸一口气然后关闭声门，闭气2s，之后

胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产

生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。第三十五页，共42页。

术后呼吸道护理：协助排痰：常规超声雾化吸入，每天2次，每2h给予翻身拍背；具体方法：护士协助患者取坐位或半卧位，右手中指刺激环甲膜，左手由下而上，由外至内轻叩患者背部，同时嘱患者双手轻压伤口，深呼吸，进行有效咳嗽。若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺

激法诱导患者主动排痰。方法：将吸痰管从鼻腔缓慢

放入，约10～15cm长度时(接近声门处)，上

下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时进行电

动吸痰与支纤维镜吸痰。第三十六页，共42页。

并发症的观察和护理：

全麻未清醒时要注意患者体位和生命体征的观察，尤其要注意血氧饱和度的变化，因为胸腔镜手术中持续单侧肺通气，增加了肺由右向左分流，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。同时做好以下并发症的观察和护理：肺漏气和气胸的观察与护理：肺漏气是VATS术后主要并发症，原因为肺组织脆弱，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。VATS术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动。第三十七页，共42页。

出血后观察与护理：VATS术后出血原因包括：肋间血管损伤、胸腔粘连索带断裂出血、血管结扎线脱落、创面广泛渗血。护理措施：

（1）术后2d内每1h巡视1次，观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，心电监测血压、心率、血氧饱和度，严密观察患者的神态、皮肤黏膜颜色与光泽。

（2）保持胸管的有效引流，注意观察引流液的颜色、

性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml，

颜色为鲜红色，持续3h以上提示活动性出血，

立即通知医生，及时处理。

（3）注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需

对渗血量做出评估。第三十八页，共42页。

广泛性皮下气肿的观察与护理：皮下气肿其产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。护理措施：首先患者采取半卧位。轻度的皮下气肿用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，