肝脏生化实验分析与肝病诊断思维

早晨空腹时采集，待测时间一般≤3天适时重复检测偶然或剧烈活动后↑高度怀疑实验室检查有误仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常肝病可能有2项以上检测指标出现异常反复持续异常时所有结果均必须结合临床进行解释一、LBT检测的影响因素及注意事项1第一页，共54页。氨基转移酶碱性磷酸酶γ-谷氨酰转移酶胆红素白蛋白血浆凝血酶原时间二、常用肝脏生化试验的临床评价2第二页，共54页。ALT肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾其肝内浓度较血清高3000倍血清半寿期为47±10小时肝细胞损害的敏感指标氨基转移酶3第三页，共54页。AST主要分布于心肌，其次肝脏、骨骼肌和肾脏存在于胞浆(20%)和线粒体(80%)心肌梗死和慢性酒精性肝病等:线粒体型AST↑病毒性肝炎或其他肝病氨基转移酶4第四页，共54页。氨基转移酶ALT、AST水平高低与肝损害严重程度常常并不相关5第五页，共54页。氨基转移酶程度划分有利于鉴别诊断轻度(＜5×ULN)中度(＜10×ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等6第六页，共54页。对于氨基转移酶升高＜2ULN患者如患者无症状，ALB、PT和TB正常，可暂时随访如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理氨基转移酶7第七页，共54页。8第八页，共54页。氨基转移酶病因转氨酶变化急性病毒性肝炎数周至数月恢复正常药物或毒物诱导缺血性肝损伤：低血压、心律失常心肌梗死、出血高峰之后的24小时内下降≥50%7天后可降至正常胆囊、胆总管结石胆管阻塞解除后24～48小时内显著下降9第九页，共54页。推荐意见1、转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标2、水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变3、“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订ALT和AST的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见氨基转移酶10第十页，共54页。推荐意见4、在肝细胞损害为主的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围5、动态监测转氨酶有助于急性肝损害病程观察、病因鉴别6、AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况判断7、依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查,可以确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病氨基转移酶11第十一页，共54页。主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏肝脏：→ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠→胆汁排出不畅时，ALP升高。原因有：*毛细胆管压力亢进，诱导ALP产生*来自肝、肾、骨、肠等的ALP随胆汁流入血碱性磷酸酶12第十二页，共54页。碱性磷酸酶生理因素妊娠3个月后周岁儿童以及10岁后青春期少年高脂饮食后病理因素：与肝胆疾病来源有一定的相关性轻度升高(≤3倍ULN)：对于判断胆汁淤积缺乏特异性显著升高(≥4倍ULN)：大约75%的长期胆汁淤积患者动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸的可能性很小若血清胆红素逐渐升高，而ALP不断下降提示病情恶化13第十三页，共54页。碱性磷酸酶ALP升高的疾病胆管部分梗阻结石或肿瘤原发硬化性胆管炎（PSC）和原发性胆汁性肝硬变（PBC）的早期肝脏浸润性疾病淀粉样变性，结节病，肝脓肿肝结核，及转移性肝癌肝外疾病骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡肝外肿瘤骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤药物苯妥英纳14第十四页，共54页。GGT存在于多种组织细胞膜，虽在肝内强度居第三位（肾>胰>肝），但GGT升高与肝病关系最为密切GGT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病GGT活性在骨病时并不升高γ-谷氨酰转移酶15第十五页，共54页。γ-谷氨酰转移酶GGT升高的疾病巴比妥类药物或苯妥英钠酗酒或酒精性肝病慢性阻塞性肺病肾功能不全急性心肌梗死后16第十六页，共54页。推荐意见：排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病GGT和ALP同时显著升高，说明ALP升高来源于肝胆疾病血清ALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要综合分析ALP、GGT17第十七页，共54页。18第十八页，共54页。血清胆红素程度：隐性黄疸：SB>17.1但<34.2umol/L轻度黄疸：SB34.2--171umol/L中度黄疸：SB171--342umol/L重度黄疸：SB>342umol/L从程度到病因溶血性黄疸:<85.5umol/L肝细胞性黄疸：17.1--171umol/L胆汁淤汁性黄疸：>171umol/L19第十九页，共54页。血清胆红素类型与疾病：非结合：溶血，先天性黄疸结合：胆汁淤汁性黄疸二者皆高：肝细胞性黄疸20第二十页，共54页。推荐意见测定标本应避免光线照射TB不是评价肝功能异常的敏感指标，TB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大肝细胞功能严重低下会导致以DB为主的高胆红素血症TB水平进行性升高提示病情加重或预后不良高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综合分析血清胆红素21第二十一页，共54页。血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。白蛋白22第二十二页，共54页。白蛋白临床意义：1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞受损严重，有效肝细胞数量下降。

常见：肝衰竭(HepaticFailure)，重症慢性肝炎(Severeepatitis)，肝硬化(LiverCirrhosis)，肝癌(Hepatocellulararcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白23第二十三页，共54页。白蛋白-球蛋白：

1.不是肝细胞合成，不是慢性肝病特有指标2.-球蛋白升高主要见于：慢性炎症：结核等慢性传染病肿瘤：结缔组织病：狼疮等M球蛋白血症：骨髓瘤慢性肝病：24第二十四页，共54页。白蛋白低白蛋白血症肝病慢性肝病如肝硬化蛋白质丢失肾病综合征、烧伤蛋白质丢失性肠病白蛋白转化增加分解代谢状态、糖皮质激素蛋白质摄入减少营养不良、极低蛋白饮食慢性感染和恶性肿瘤25第二十五页，共54页。凝血酶原转变为凝血酶，致血浆凝固的时间外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验反映肝脏合成凝血因子的能力用于评价急性肝损害的严重程度和预后根据Child-Pugh分级，反映预后、估测手术危险性PTa：凝血酶原活力，目前作为我国肝衰竭判断指标之一凝血酶原时间26第二十六页，共54页。推荐意见：反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标但对肝病并无特异性，需要结合临床和其他指标综合判断皮下注射维生素K能否纠正PT，有助于临床判断病情。INR（国外习用）已用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用于评价终末期肝病，但是否适合于所有肝病患者仍有争议。ALB、PT27第二十七页，共54页。三、常见肝脏疾病的肝功能监测方案急性病毒性肝炎慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎重型肝炎（肝衰竭）肝硬化药物性肝损伤非酒精性脂肪性肝病酒精性肝病自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化肝癌28第二十八页，共54页。急性期每3～7天监测一次肝脏生化指标，结合PT等指标及临床表现的变化判断病情发展少数患者可出现乏力加重、“胆酶分离”及PT延长等，提示有重型化倾向，应更密切地监测急性病毒性肝炎——甲肝、戊肝29第二十九页，共54页。在动态监测ALT等指标注意监测HBV血清标志物及HBVDNA等病毒指标，以判断是否发展为慢性急性病毒性肝炎——乙肝30第三十页，共54页。血清ALT升高有三种不同的模式单相型(一过型)：病毒血症呈一过性，感染自限在血清ALT复常且HCVRNA转阴后，仍需每3～6个月监测肝脏生化指标及HCVRNA，持续1～2年，以确证病情康复双相型(间歇型或波动型)：病毒血症呈间歇性平台型(持续型)：病毒血症呈持续性急性病毒性肝炎——丙肝慢性化率较高31第三十一页，共54页。慢性乙型肝炎32第三十二页，共54页。慢性乙型肝炎33第三十三页，共54页。慢性乙型肝炎干扰素治疗在治疗初期3个月内，或在治疗过程中ALT明显升高时每2～4周监测一次血清ALT、AST和BILI等生化指标若ALT≥10ULN或出现黄疸，应立即停用若ALT水平趋于平稳，可每月监测一次。在治疗期间及治疗结束后12个月内每3个月左右对生化学、病毒学和血清学应答全面评估此外，还应注意定期检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、甲状腺功能、精神状态的变化等34第三十四页，共54页。慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物(NUC)治疗每3个月评估一次生化学、病毒学应答每3～6个月评估一次血清学应答ADV治疗者，尚应每3个月监测一次肾功能。LdT治疗者，尚应注意每3个月左右监测一次CK35第三十五页，共54页。肝硬化36第三十六页，共54页。肝硬化代偿期肝硬化——肝功能ChildA级若无明显炎症活动每3个月复查ALT等生化指标每3～6个月复查病毒复制指标每3～6个月进行HCC筛查若有炎症活动每2～4周复查一次ALT等生化指标每3个月复查病毒复制指标每3～6个月进行AFP及B超等检查37第三十七页，共54页。肝硬化失代偿期肝硬化——肝功能ChildB和C每1～2周复查一次肝脏生化指标每1～3个月复查病毒复制指标每1～3个月进行AFP及B超等检查38第三十八页，共54页。药物性肝损伤在可疑的药物性肝损伤中出现以下任何一项立即停用可疑药物＞8×ALT或AST＞5×ALT或AST，持续2周以上＞3×ALT或AST，并且＞2×TBL或INR＞1.5＞3×ALT或AST，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、EOS增多39第三十九页，共54页。药物性肝损伤转氨酶升高达到2～5ULN无症状者48～72h复查ALT、AST、ALP、TBL初始每周复查2～3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1～2周一次，直至恢复正常40第四十页，共54页。非酒精性脂肪性肝病NAFLD如果能够排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD是肝血清酶学(ALT、AST和GGT)轻度升高最常见的原因NAFLD患者血清氨基转移酶通常处于正常范围内或仅轻度升高，AST/ALT小于0.8。41第四十一页，共54页。非酒精性脂肪性肝病NAFLD除非有效减肥否则短期内氨基转移酶水平很少波动ALT水平下降不能作为NAFLD好转的有效标志随肝纤维化进展，转氨酶逐渐下降并且AST/ALT＞1.3每6个月监测ALT、GGT、ALP，血脂以及空腹和餐后血糖等每年复查腹部和肝脏超声病程长的老年NAFLD患者尚需定期监测肝癌和动脉硬化相关指标42第四十二页，共54页。酒精性肝病ALT、AST升高但通常＜10ULNAST/ALT＞2对酒精性肝病的诊断有一定的意义GGT升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标禁酒后ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2ULN以下GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢酒精性脂肪肝戒酒4～8周后其肝组织学可明显恢复43第四十三页，共54页。自身免疫性肝炎典型血清肝生化异常ALT、AST明显升高可伴有不同程度的血清胆红素升高ALP和GGT正常或轻度升高若ALP＞2ULN或GGT＞5ULN需考虑是否与PBC重叠44第四十四页，共54页。自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗的适应证氨基转移酶水平＞10ULN上限者或血清氨基转移酶水平＞5ULN，同时血清丙种球蛋白水平高于＞2ULN45第四十五页，共54页。自身免疫性肝炎治疗后血清转氨酶和胆红素水平下降反映病变活动减轻转氨酶是评价自免肝治疗效果的一个重要指标以最小剂量强的松治疗达到血清生化持续缓解（ALT正常）是治疗的理想目标对部分复发的患者，为避免长期使用激素的严重副作用，控制ALT在2～3ULN内，被认为是可接受的疗效以PT和蛋白质合成指标判断肝脏合成功能改善情况以血清球蛋白或IgG水平判定免疫应答的抑制46第四十六页，共54页。自身免疫性肝炎治疗初期每2～4周监测一次病情稳定者，每1～3月监测一次若转氨酶水平升高＞3ULN应考虑复发采用激素治疗需同时监测血糖、血脂等采用免疫抑制剂治疗则需监测血常规撤药后复发在成人及儿童患者中较常见，应每1～3个月定期监测血清氨基转移酶、胆红素、ALB、PT和丙种球蛋白水平47第四十七页，共54页。原发性胆汁性肝硬化PBCPBC典型生化表现血清ALP＞2ULN或GGT＞5ULN特征性自身