肝胆外科住院医生

肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第五部分：总结第一页，共50页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第一部分：住院医生汇报病史第二页，共50页。住院医生汇报病史1.一般情况姓名：杜XX性别：男年龄：53岁2.主诉右上腹持续性疼痛3天第三页，共50页。3.现病史：

3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛向右背部放散

恶心吐2次，为胃内容物

伴发热，最高38.6℃

无胸闷气短，无肉眼血尿

无呕血、黑便,大小便正常体重无明显下降住院医生汇报病史第四页，共50页。4.既往史：

5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转

否认肝炎病史

否认高血压、糖尿病史住院医生汇报病史第五页，共50页。5.查体：T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，巩膜轻度黄染心肺听诊未闻及明显异常腹平坦，右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）住院医生汇报病史第六页，共50页。住院医生汇报病史急诊彩超结果：胆囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm声影（+），移动（+）胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清第七页，共50页。急诊化验指标：血常规：

WBC：11.64×109/L

中性粒细胞比率：89%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L尿常规：WBC：0.31/HPFRBC：0.13/HPF

上皮细胞：0.13/HPF住院医生汇报病史第八页，共50页。初步诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸？住院医生汇报病史第九页，共50页。病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：发热，巩膜轻度黄染右上腹压痛，Murphy征（﹢）辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张血常规：WBC：11.64×109/L中性粒细胞比率：89%住院医生汇报病史—诊断依据第十页，共50页。1.急性胰腺炎多见左上腹及剑突下剧烈疼痛血、尿淀粉酶升高

CT可见胰腺水肿及周围渗出表现住院医生汇报病史—鉴别诊断第十一页，共50页。住院医生汇报病史—鉴别诊断1.急性胰腺炎血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰第十二页，共50页。住院医生汇报病史—鉴别诊断2.上消化道穿孔

病人既往有溃疡病史查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张立位腹平片多可见膈下游离气体第十三页，共50页。住院医生汇报病史—鉴别诊断3.其他疾病肝脓肿高位阑尾炎大叶性肺炎泌尿系结石

……第十四页，共50页。长嘱：Ⅱ级护理禁食水抗炎（申请上级医师）短嘱：

急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项HIV、RPR，胸片、心电图肝胆脾CT平扫住院医生汇报病史—医嘱第十五页，共50页。提请主治医师查房，需要解决的问题：①确定诊断②需补充的检查项目③具体用药住院医生汇报病史第十六页，共50页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第二部分：主治医师查房及疾病进展第十七页，共50页。1.详细询问病史2.查体：T：38.5℃，巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及肿大右上腹压痛（﹢），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（﹢）肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）主治医师查房第十八页，共50页。急检结果汇报：正常范围肝功示：总胆红素：71umol/L(0-25)

直接胆红素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)主治医师查房第十九页，共50页。确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸主治医师查房第二十页，共50页。主治医师查房—鉴别诊断壶腹周围癌：患者多伴有消瘦等全身症状慢性无痛性进行性黄疸黄疸可成波动性肿瘤系列可升高第二十一页，共50页。需要补充的检查：肝胆CT（平扫+增强）肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）主治医师查房第二十二页，共50页。病情分析：

诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸梗阻性黄疸具体原因待查

查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大但不能完全排除肿瘤等疾病暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗主治医师查房第二十三页，共50页。具体用药：三代头孢奥硝唑支持补液主治医师查房第二十四页，共50页。24小时后住院医生汇报情况化验检查结果：正常范围凝血四项：APTT：35.3秒（28-42.5）

PT：1.00INR（）

TT：18.3秒（）

Fib：2.76g/L（）肝炎八项：均为阴性肿瘤系列：AFP：4.38IU/L（0-5.8）

CEA：1.30ng/mL（0-3.4）

CA19-9：16.85（0-39）

第二十五页，共50页。24小时后住院医生汇报情况心电图第二十六页，共50页。胸正侧位片24小时后住院医生汇报情况第二十七页，共50页。24小时后住院医生汇报情况胆囊结石、胆总管扩张胆囊结石胆总管第二十八页，共50页。24小时后住院医生汇报情况胆总管末端结石结石第二十九页，共50页。24小时后住院医生汇报情况检查结果：CT胆囊略增大，胆囊壁厚囊内见多发点状高回声胆总管扩张，管径达1.2cm胆总管末端可见大小约0.5cm强回声未见明确占位性病变第三十页，共50页。24小时后主治医师再次看病人确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石第三十一页，共50页。24小时后主治医师再次看病人向患者家属交代病情及治疗方案：

诊断已明确，建议手术治疗：

1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术

2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影）&EST（内镜下乳头括约肌切开取石术）

b.择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术

患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗第三十二页，共50页。疾病进展抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大右上腹压痛、反跳痛及肌紧张寒战高热，体温最高达39.0℃第三十三页，共50页。主治医师再次看病人提请主任查房

（1）诊断是否正确（2）是否有急诊手术指证第三十四页，共50页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第三部分：主任医师查房第三十五页，共50页。主任医师查房1.病史如前所述2.查体：T：39.3℃，P：102次/分，Bp：135/80mmHg患者寒战，巩膜黄染较入院加重腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（﹢），伴有反跳痛及肌紧张Murphy征（﹢），肝区叩痛（+）第三十六页，共50页。3.急检血常规、肝功能：血常规：WBC：19.64×109/L

中性粒细胞比率：93%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L

肝功示：总胆红素：132umol/L

直接胆红素：93umol/LALT：106U/LAST：69U/L主任医师查房第三十七页，共50页。主任医师查房确定诊断：胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石急性梗阻性化脓性胆管炎第三十八页，共50页。主任医师查房患者已行保守治疗3天无效，出现典型的Charcot三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表现，具备急诊手术指证。患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术第三十九页，共50页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第四部分：术中及术后第四十页，共50页。第四部分术中及术后【术中情况】胆囊10×4×4cm壁水肿，与周围脏器粘连胆囊内数枚结石胆道镜胆总管探查取石篮取出0.5cm结石胆总管末端可通过6#探子胆总管留置T管第四十一页，共50页。第四部分术中及术后【术后情况】

术后病情好转，不发烧

腹腔引流量<10ml/天后，拔除术后12天试闭T管，无黄疸、发热、腹痛，出院出院医嘱：

2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管第四十二页，共50页。肝胆外科住院医生讲座—胆石症第五部分：总结第四十三页，共50页。第五部分总结【胆囊结石合并胆囊炎的诊断】

上腹部疼痛，发热，通常无寒战查体：右上腹压痛，Murphy征（+）化验：白细胞升高超声：胆囊增大，壁厚，可见“双边征”结石呈强回声伴声影、移动第四十四页，共50页。【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】a.非手术治疗禁食、营养支持、抗炎、治疗基础疾病，做术前准备b.急诊手术治疗发病72小时内；非手术治疗无效

合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症第五部分总结第四十五页，共50页。第五部分总结【胆总管结石合并胆管炎诊断依据】

表现：Charcot三联征（或）

Reynolds五联征化验：白细胞升高，可超过20×109/L，肝功能不同程度损害等影像：B超、CT见胆总管扩张及高回声影第四十六页，共50页。

【胆总管结石合并胆管炎治疗原则】胆管减压

1.开腹手术：胆管切开引流、T管引流；