第五篇第十章急性肾衰竭1

1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗

2、熟悉急性肾损伤的病因分类

3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防讲授目的和要求第一页，共102页。AKIARF急性肾损伤与急性肾衰竭的关系（AKI）（ARF）第二页，共102页。国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。第三页，共102页。讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗第四页，共102页。概述

定义指多种病因引起的肾功能在短时间内（几小时至几天）内快速下降而出现的临床综合征GFR第五页，共102页。广义急性肾损伤：①肾前性②肾性③肾后性狭义急性肾损伤：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）

分类

第六页，共102页。１、肾前性AKI：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变

常见原因：(1)血容量不足(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肾动脉收缩(4)血管床容量的扩张(过敏性休克)病因与发病机制第七页，共102页。肾前性因素导致的急性肾损伤1.血管内容量减少:细胞外液丢失(烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血),细胞外液滞留(胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭)。2.心输出量减少:心功能不全(心肌梗死,

心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病)。3.外周血管扩张:药物(降压药),

脓毒症,其他(肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。4.肾血管严重收缩:

脓毒症，药物(NSAIDs,ß-阻滞剂),

肝肾综合征。5.肾动脉机械闭锁:血栓,其他(栓塞,创伤[如血管成形术])。第八页，共102页。如肾脏灌注不足持续存在，超过6小时则可导致肾小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭有效循环血量减少血压下降肾血流量减少交感-肾上腺髓质系统（+）肾素-血管紧张素系统（+）GFR↓

尿量↓，尿钠↓，尿比重↑第九页，共102页。２、肾性AKI第十页，共102页。1.肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。2.肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。3.间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，高钙血症。第十一页，共102页。4.感染：脓毒症或全身抗炎反应综合征，特殊病因（军团菌，钩端螺旋体，立克次体，汉坦病毒，念珠菌，疟疾），特定器官受累（细菌性心内膜炎，内脏脓肿，肾盂肾炎）。5.浸润：结节病，淋巴瘤，白血病。6.结缔组织病7.肾小管坏死：肾缺血（长时间的肾前性），肾毒素（氨基糖甙类，造影剂，重金属，有机溶剂，其他抗菌素），色素毒素（肌红蛋白尿，血红蛋白尿），其它。8.肾小管内：结晶沉积（尿酸，草酸），甲氨喋呤，无环鸟苷，氨苯喋啶，磺胺类，茚地那韦，泰诺福韦移植排斥反应，蛋白沉积（轻链，肌红蛋白，血红蛋白）。第十二页，共102页。

急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复但是如果无法解除，肾功能将逐渐降低，不可逆损伤出现肾小管坏死３、肾后性AKI第十三页，共102页。急性肾小管坏死的发病机制（一）肾血流动力学异常肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾髓质充血等第十四页，共102页。肾血流动力学异常机制

（1）交感神经过度兴奋（2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋（3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血管性前列腺素产生过多（4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少（5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降第十五页，共102页。GFR↓肾血流减少肾灌流压↓肾血管收缩血压↓RAAS↑、BK↓、PG↓肾缺血血液流变性质改变第十六页，共102页。（二）肾小管上皮细胞代谢障碍①ＡＴＰ↓→Ｎa＋－Ｋ＋－ＡＴＰ酶活力↓→细胞内Ｎa＋↑Ｃl－↑，Ｋ＋↓→细胞肿胀②Ｃa２＋－ＡＴＰ酶活力↓→胞浆中Ｃa２＋↑→线粒体肿胀→能量代谢失常③磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常④细胞内酸中毒第十七页，共102页。（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低ＧＦＲ和肾小管间质缺血障碍第十八页，共102页。原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿第十九页，共102页。

肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN病理改变肉眼观：病理第二十页，共102页。肾小球肾小管第二十一页，共102页。ATN病理改变光镜：

肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞第二十二页，共102页。

少尿型非少尿型临床表现第二十三页，共102页。肾的主要功能1、排泄代谢终产物2、调节水、电解质、酸碱平衡3、内分泌功能第二十四页，共102页。(一)少尿型急性肾功能损伤

起始期维持期

恢复期第二十五页，共102页。(一)起始期

遭受病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤此阶段AKI是可以预防的临床表现第二十六页，共102页。

典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周出现少尿，尿量在400ml/d以下,甚至无尿（<100ml/d）。

(二)维持期第二十七页，共102页。少尿的发生机制肾缺血肾小管阻塞肾小管原尿返流GFR↓少尿尿液弥散至间质肾小管阻塞毛细血管受压第二十八页，共102页。消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达７０％１、ＡＲＦ临床表现第二十九页，共102页。（1）氮质血症

ＡＲＦ，尿少蛋白质代谢产物排出↓原始病因(创伤、烧伤)组织分解↑血中非蛋白氮增高

呕吐、腹泻、昏迷２、ＡＲＦ代谢紊乱第三十页，共102页。a体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑b尿少，酸性物质排出↓c肾脏排酸保碱能力↓

具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生（2）代谢性酸中毒第三十一页，共102页。

少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少（3）高钾血症第三十二页，共102页。a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入液体过多（4）水中毒第三十三页，共102页。

及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿3～5L，通常持续1-3周。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠(三)恢复期

第三十四页，共102页。

多尿的可能机制⑴肾小球滤过功能逐渐恢复⑵受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止⑶渗透性利尿⑷肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除第三十五页，共102页。(二)非少尿型急性肾功能衰竭无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症第三十六页，共102页。（一）血液检查

（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清钾≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氢根＜20mmol/L实验室检查第三十七页，共102页。尿蛋白+~++尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多＜1.015尿渗透浓度＜350mmol/L尿钠增高，２０～６０mmol/L（二）尿液检查第三十八页，共102页。尿路超声

对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助

IVPCT、MRI放射性核素检查肾血管造影（三）影像学检查第三十九页，共102页。（四）肾活检

重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征第四十页，共102页。急性肾损伤诊断标准：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml（kg·h），持续时间＞6小时。诊断与鉴别诊断第四十一页，共102页。2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识第四十二页，共102页。ADQI2002年，ADQI第二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（Endstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。第四十三页，共102页。ADQl提出的RIFLE标准第四十四页，共102页。AKI的分期标准第四十五页，共102页。AKI分期与RIFLE的区别

去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR变化；Scr绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI1期的诊断依据。第四十六页，共102页。急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查第四十七页，共102页。（一）ATN与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊断指标：见后表鉴别诊断第四十八页，共102页。第四十九页，共102页。（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可帮助确诊

第五十页，共102页。（三）ATN与其他肾性ARF鉴别

肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等第五十一页，共102页。急性肾损伤的处理原则ADQI2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下一级防治

二级防治第五十二页，共102页。一级防治

是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。第五十三页，共102页。一级防治（1）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；第五十四页，共102页。一级防治（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水，但口服效果差。第五十五页，共102页。一级防治（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。第五十六页，共102页。二级防治是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。第五十七页，共102页。二级防治（1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。第五十八页，共102页。二级防治肾替代治疗（renalreplacementtherapy，RRT）是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的终末期肾病（ESRD）的RRT。但AKI患者血流动力学更不稳定，分解代谢更旺盛，更需要加强营养治疗，需要更多的液体摄入，这些均需要不同的治疗模式。第五十九页，共102页。二级防治而且，AKI不仅要关注患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT对患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点。第六十页，共102页。

目前AKI尚无特效的治疗方法，主要从下面四个方面以达到冶疗目的。包括：1治疗引起AKI的原发病；2预防AKI发生；3减轻AKI的严重性，降低亡率；4缩短AKI的病程。AKI具体的治疗措施第六十一页，共102页。一治疗引起AKI的原发病第六十二页，共102页。应及时补充液体，扩充血容量，--常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)，--胶体液(白蛋白、血浆等)。监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。肾前性AKI的治疗第六十三页，共102页。抗感染治疗抗休克治疗清除病灶其他如矫正代谢紊乱及营养支持也很必要急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗第六十四页，共102页。(1)停用过敏的药物(2)糖皮质激素：一般主张用泼尼松20～30mg／d，用2～3周逐渐减量撤药。若发热、皮疹明显者，也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松。急性间质性肾炎致AKI的病因治疗第六十五页，共102页。根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用：甲基泼尼松龙、泼尼松，环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯丙种球蛋白，血浆置换、免疫吸附。急性肾小球疾病的病因治疗第六十六页，共102页。目的：解除梗阻并预防感染，改善并尽可能恢复肾功能措施：

引流手术造瘘术肾后性AKI的病因治疗第六十七页，共102页。控制原发病和/或致病因素利尿冲刷治疗防止细胞损害和促进细胞修复与再生二预防AKI发生第六十八页，共102页。①使用腺嘌呤核苷酸类药物（维生素B8）促进受损肾细胞的结构和功能的恢复；②应用氧自由基清除剂（如谷胱甘肽）增加对氧自由基的清除，减轻和/或避免肾细胞受损。③应用CCB（如波依定）减少肾细胞Ca++内流，维持细胞内、外钾与钠的平衡，同时扩张肾血管，增加肾血流量。防止细胞损害和促进细胞修复与再生第六十九页，共102页。防止细胞损害和促进细胞修复与再生④应用ACEI/ARB，阻滞肾内管-球反馈改善肾血流量。⑤应用前列腺PGI2或PGE2增加肾血流量及肾小球滤过率。⑥参类制剂和黄酮类制剂可保护肾小管免受各种致病因素的损伤。第七十页，共102页。肾功能的最终恢复和好转依赖于受损小管上皮细胞的形态和功能修复，生长因子引起关注。研究的热点：表皮生长因子（EGF）肝细胞生长因子（HGF）胰岛素样生长因子（IGF-1）转化生长因子（TGF）保护性细胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3）损伤性细胞因子拮抗剂（IL-18抗体等）

AKI药物治疗的新动向第七十一页，共102页。三缩短AKI的病程、减轻AKI的

严重性、降低亡率第七十二页，共102页。A纠正血容量不足、抗休克、抗感染、强心和利尿剂B清除坏死组织，避免肾毒性物质应用C监护血压、尿量和其它器官功能（1）去除病因治疗原发病第七十三页，共102页。充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内）对预防、减轻和缩短AKI病程等方面起重要作用

（2）早期的药物治疗第七十四页，共102页。

1.

补液/利尿剂:

目的:补足容量

预防和逆转AKI

利尿剂使少尿型转为非少尿型2.血管活性物质应用

小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min)

目的:解除痉挛

扩张血管利钠利尿作用早期的药物治疗第七十五页，共102页。◎低盐低蛋白高热量高维生素总热量126～188KJ（30～45Kcal）●

葡萄糖>100g●

蛋白质0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代谢型）●

脂肪

提供热量重要物质

（3）营养疗法第七十六页，共102页。1.

控制水钠入量“量出为入”原则

每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约500ml）T↑1℃增加100ml监测体重血压血钠（高、低钠血症）

(4) 纠正水-电解质–酸硷平衡第七十七页，共102页。2.

防治高钾血症①限含钾食物和药物②去除病灶、坏死组织、血肿，控制感染③治疗代酸④不用库存血(4) 纠正水-电解质–酸硷平衡第七十八页，共102页。

2.防治高钾血症

血钾重度↑EKG-QRS变化时紧急处理①10%葡萄糖酸钙10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%GS50ml+RI10Uiv④11.2%乳酸钠40～200mliv

⑤透析疗法疗效肯定

(4) 纠正水-电解质–酸硷平衡第七十九页，共102页。３．代谢性酸中毒的处理

①轻度TCO2>15HCO3>15mmol/L可不处理或口服SB中度TCO215-8HCO3<15mmol/L静滴5%SB100ml然后根据病情酌加③重度或顽固性静滴SB、透析（注意低钙）(4) 纠正水-电解质–酸硷平衡第八十页，共102页。l

大致同一般急性心衰但对洋地黄和利尿剂效果不佳l

扩管：减轻前负荷如硝酸甘油、硝普钠l

透析：超滤脱水最重要，是早期死亡重要原因，提倡早期预防性透析（五）心力衰竭的治疗第八十一页，共102页。

制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子（如冷沉淀）严重出血者输血

透析对尿毒症出血有效（六）消化道出血的治疗第八十二页，共102页。

各系统均可合并感染死亡率很高l

选用对肾无毒或毒性小抗菌素l

根据药敏选用

根据肾功能调整剂量l

透析可清除某些药物透析后应补充l

不主张预防性使用抗菌素（七）防治感染第八十三页，共102页。（八）血液净化第八十四页，共102页。何时开始（？？？）早期开始，可改善AKI预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量（？？？）AKI的血液净化的要求第八十五页，共102页。目前没有充分的数据来确定AKI进行RRT的适宜时机透析指征：1．难于纠正的重度酸中毒

2．高钾血症

3．容量负荷过重

4．出现多器官衰竭

5．出现其他合并症

多数学者主张早期或预防性透析,但早期透析对预后是否更有益尚未得到严格的验证。早期开始RRT可能改善部分患者的预后,但也可能使部分患者风险增加。透析时机第八十六页，共102页。间断血液透析(IHD)腹膜透析（CAPD）连续性肾脏替代治疗(CRRT)新兴的“混合”模式(长时低效透析)透析方式的选择第八十七页，共102页。间断模式与持续模式：目前研究多是回顾性或非随机前瞻性的,无法得出CRRT较IHD更有益的结论。“混合”模式:是近10年来发展的RRT模式,采用IHD技术,将治疗时间延长,更缓慢地清除容量和溶质。但尚不明确该模式对预后的影响情况。现有的研究数据不能提供透析方式选择的客观标准透析方式选择的研究进展第八十八页，共102页。治疗剂量和方式选择透析方式，剂量？增加RRT剂量可改善AKI生存率间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确第八十九页，共102页。

*积极治疗原发病，消除导致或加重ＡKI的因素*快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量*防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治疗第九十页，共102页。（