骨折内固定装置的选择精

关于骨折内固定装置的选择精第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四克氏针和斯氏针首先我们需要了解手术时常用的一些内固定材料：1.克氏针与斯氏针：即可用作临时骨折的固定也可用作确定性固定，单独应用时应辅以支架或石膏。克氏针-------常用于固定骨折块，直径常小于3mm，用作内固定时有时需要与钢丝联合应用。斯氏针-------用于骨牵引，直径为3mm-6mm第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉2.螺钉：按螺纹大小可分为骨皮质螺钉与骨松质螺钉（骨松质螺钉具有更大的螺纹，对骨松质具有更好的把持力）。

骨皮质螺钉骨松质螺钉第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉根据螺钉尖端的设计，可分为：自攻螺钉（绿色）：拧入时无需攻丝自钻自攻螺钉（蓝色，由于螺钉尖端锐利，大多用于单皮质固定）：拧入时无需钻孔及攻丝第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉锁定螺钉：螺帽带有螺纹，与带有螺纹孔的接骨板结合后二者成为一个整体，具有成角稳定性空心螺钉：内部中空的设计使得螺钉可穿过临时固定骨折块的导针，实现骨块的固定，使用空心钻置入空心螺钉。第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉拉力螺钉：它是一种半螺纹螺钉，能使骨折块间产生加压作用，使用时必须注意2点：1.螺纹不应跨越在骨折线上，必须全部在远端骨折块内。2.螺钉方向必须与骨折断面垂直，否则将形成剪应力，使已复位的骨折块发生移位。第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉无头加压螺钉：应用时不依靠接骨板，而且无需二次去除。多用于手部及足踝部的骨折或矫形。1.空心设计，能沿固定导针拧入。2.无头设计，有利于在骨面下植入螺钉。对周围组织干扰小。3.圆锥形设计，能更好与骨质贴合4.变螺距设计，从头至尾螺距（旋转一圈，螺钉移动的距离）由大变小，随着螺钉的旋入，穿透骨质的速度也发生改变，可实现骨块加压。第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四螺钉小结1.在没有拉力螺钉时，骨皮质螺钉也可用作拉力螺钉，但需要将近段骨道扩孔，使近段螺纹失去把持力。2.除了自钻螺钉，螺钉拧入前均需要钻孔，钻头应等于或略小于螺钉的根径（减去螺纹后螺钉钉杆的直径）3.除非是子攻螺钉，否则拧入螺钉前需使用配套丝锥在骨道内预先攻出螺纹。第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板接骨板接骨板分类太过复杂，现简单介绍接骨板中的一些常见结构：下图为重建钢板，以钉孔间的切记为特征，便于弯曲塑性，对于复杂解剖部位，例如髋臼的骨折十分有用。第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板2.下图为钢板带有螺纹的为锁定孔，对应锁定钉，带有光滑斜坡的为加压孔，对应普通螺钉或拉力螺钉，偏心拧入普通螺钉时钉帽会沿着加压孔的斜坡向中心滑移，从而带动骨筷向近端滑动达到轴向加压的目的。第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板下图为有限接触钢板，这种钢板的下表面是特殊形成的，可减少约50%与骨的接触面积，从而减小钢板对骨膜血供产生的不利影响。第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板下图为用于肱骨近段的Philos接骨板，接骨板头部边缘有数量不等的小孔，可用于克氏针临时固定或缝合软组织固定。第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板还有些形状各异的用于某些特殊部位的预塑性钢板（解剖钢板）如前面提到的肱骨近端Philos接骨板，还有T形钢板，锁骨钢板，尺股鹰嘴钢板等。第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板了解的这些后，大家看看下面这两种钢板具有那些功能。左侧钢板既有加压孔又有锁定孔，而且下表面能减少与骨面接触-有限接触锁定加压接骨板（LC-LCP）右侧钢板只有锁定孔，顶孔间有切迹，便于弯曲塑性—锁定重建接骨板。第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用对于大多数儿童和青年人的骨折，普通钢板已经足够，但随着内固定的发展，普通钢板越来越难以找到，锁定加压接骨板的应用越来越广泛。同时具有锁定孔（L）与加压孔（C）的接骨板称为锁定加压接骨板（LCP）在应用中需要注意一些原则：第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用首先我们了解骨折固定的两个原则：1.AO原则强调解剖复位，坚强内固定，追求骨折一期愈合，甚至提出绝对固定的概念，可以早期活动及负重。2.BO原则要求生物学固定，运用微创或无创技术，最大限度保护骨折局部血运，以求达到二期愈合，强调早活动，晚负重。AO和BO的观点并不对立，他们并不矛盾，在骨折治疗中需要将二者结合应用。第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用基本原则：简单骨折坚强内固定（解剖复位+骨折端加压）复杂骨折、粉碎性骨折进行生物学固定（锁定固定），在保证骨折端足够稳定的前提下，保护血运，使骨折端存在微动，促进骨折二期愈合。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用锁定与加压的选择：简单的横行骨折、短的斜形骨折，在完成解剖复位后，需要通过动力加压孔或者螺钉进行加压。骨折复位不良的情况下进行加压、简单骨折未加压而直接锁定固定都极易造成断板、骨不连等，从而导致内固定失败，若出现骨不连则需要坚强内固定加植骨治疗。粉碎骨折，干骺端骨折等复杂骨折，使用锁定固定。第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用骨质疏松、骨皮质薄弱或承受较大扭转应力的部位如肱骨干骨折，若为简单骨折，先完成骨块间的加压，而后锁定固定，称为联合固定，若为复杂骨折则直接锁定固定。对于涉及关节面的骨折，必须达到解剖复位，恢复关节面平整，设计关节面的骨折块间需要加压固定（拉力螺钉等），其余锁定固定或联合固定。第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的使用骨皮质螺钉与骨松质螺钉的选择：骨质较好的骨干部位使用骨皮质螺钉。干骺端等骨松质较多的部位，骨质疏松骨折时应使用骨松质螺钉。第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用螺钉的置入顺序：锁定螺钉必须在普通钉和拉力钉全部拧入之后才能置入。在拧入锁定螺钉前就得完成骨折的复位，不能依靠锁定螺钉来帮助复位，因为一旦拧入锁定螺钉，骨块，螺钉与接骨板就成为一体，无法再次移动。在使用LCP进行骨折端的轴向加压时，先拧入近段加压孔1枚普通钉，然后在骨折远端对应加压孔拧入1枚普通螺钉，完成加压后可置入锁定钉或普通钉。第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用黄色为普通钉，绿色为锁定钉。第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用接骨板的长度：原则上是长钢板，宽跨度，少螺钉。钢板的长度应至少是固定骨干直径的5倍。第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用螺钉的数目：稳定性足够的情况下，为防止应力集中，螺钉数目要尽量少，对于大部分骨折而言，骨折远、近端各最少3枚螺钉，一般不需要超过5枚。在骨折断面接触的简单骨折，为避免应力过于集中，导致内固定断裂，可不固定骨折两端离骨折线最近的螺孔，而骨折断面大，无断裂接触的粉碎性骨折则需要固定。关节周围骨折时，骨干螺钉要少，靠近关节面的螺钉要多。第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用单皮质还是双皮质固定：在微创锁定钢板中如应用于股骨远端和胫骨近段的LISS（微创锁定）钢板时，一般使用单皮质固定。在简单骨折完成断端加压后，若骨质尚可，可行单皮质锁定固定或普通螺钉双皮质固定。在骨质疏松、骨皮质薄弱或者承受较大扭转应力部位如肱骨干骨折时，最好使用双皮质锁定固定。第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用需要注意的细节：在置入锁定螺钉时要重视扭矩限制扳手的使用，避免用力过大导致钉头变形和螺纹错扣，使拆除困难。去除带有锁定螺钉的接骨板时，应先将螺钉全部拧松，至少最后2枚应同时拧松，以免取最后1枚螺钉接骨板发生旋转，钢板放置时轴线必须于骨干轴线一致锁定螺钉钻孔时应使用瞄准装置，才能保证真正垂直，为保证螺钉拧入时方向也是垂直的，可在闲置的螺孔通过导钻打入2枚克氏针，作为参照。第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用技巧2.钢板断裂大多发生在螺孔处，尤其是LCP加压孔，所以螺孔尽量不要置于骨折线上。第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用技巧张力带原则：所谓的张力带原则就是钢板应放置在骨折的张力侧，才能有效的维持骨折端的紧密接触。以股骨为例，由于下至的力线通过股骨内侧，所以外侧为张力侧，内侧为应力侧，钢板应放置在外侧。人在负重行走时，股骨的外侧受到牵拉的张力，内侧的骨质受到压缩及折弯的应力，相比承受折弯压缩的应力，钢板所能承受的牵拉张力更大，就好比一根钢丝，你想拉断它比折弯要困难的多。第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期四接骨板的应用另外若压力侧存在骨缺损，就无法提供足够的支持力，力量全部由接骨板承担，也易出现断板或断钉，导致内固定失败。所以凡是骨折伴有骨缺损时，应使用自体松质骨或混合同种异体骨移植，使之具有支撑力，以减少内固定物的受力，避免内固定的失败。第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期四小结正常情况下，桡骨、尺骨、肱骨和股骨为偏中心位负荷，桡骨、尺骨张力测为背侧，肱骨、股骨为外侧。凡骨折不连接或伴有成角畸形者，则畸形突起处为张力侧。总之，内固定的置入应结合骨折部位解剖、手术入路、骨折处的力学环境及周围软组织情况进行综合评估，