PICC置管技术的应用

PICC置管技术的应用与管理头颈乳腺外科邹丽霞2013－2－21当前1页，总共35页。当前2页，总共35页。当前3页，总共35页。什么是PICC?PICC的全称外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCathet导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（5天至1年）当前4页，总共35页。PICC的优点相对外周留置针1、保留外周静脉,作为远期治疗的血管通路2、减少频繁静脉穿刺的痛苦和不适，提高患者满意度相比中心静脉导管1、降低颈部和胸部插管的严重并发症：血胸、气胸2、降低导管相关性血流感染，减少费用3、特别有助于高危和免疫抑制人群4、适合医院、社区医疗、家庭病床、慢性病需长期输液者当前5页，总共35页。PICC与CVC的比较PICCCVC▲外周穿刺：穿刺危险小穿刺成功率高▲颈内、锁骨下穿刺：盲穿穿刺并发症危险▲外周留置感染率低(0.51/1000个导管留置天数)▲留置时间长(数月至壹年)▲躯干部位留置感染率高(5.3/1000导管留置天数)▲短期留置(2-4周)▲长期静脉输液(稳定状态输液)▲急重症、大手术，短期留置可由护士操作必须是医生当前6页，总共35页。CVC导管的种类与型号当前7页，总共35页。PICC导管的种类与型号当前8页，总共35页。PICC导管的种类与型号新型耐高压PICC导管为病人在用药、抢救、测中心静脉压、高压注射造影剂等过程中起到了重要的作用.当前9页，总共35页。PICC导管的种类与型号当前10页，总共35页。PICC的特征PICC穿刺部位的选择：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、末选头静脉◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。

当前11页，总共35页。PICC的特征留置时间INS建议为1年输注液体的要求任何药液植入技术最大程度上的无菌操作X-ray

导管尖端位置需要用X光确认当前12页，总共35页。PICC的适应症与禁忌症PICC适应症缺乏血管通道倾向5天以上的静脉治疗输注刺激性药物，如化疗输注高渗透性或粘稠性液体，如TPN、脂肪乳、蛋白等需反复输血或血制品，以及反复采血输液泵或压力输液，只需避免使用高压注射泵同样适用于儿童PICC禁忌症

上腔静脉压迫综合症预插管途径有感染原缺乏外周静脉通道欲插管途径有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史、血管外科手术史，乳腺癌根治术后患侧上肢有严重的出血性疾病患者顺应性差或已知患者对导管材料有过敏当前13页，总共35页。PICC常见并发症及处理静脉炎机械性、细菌性、血栓性感染：穿刺点感染、导管相关性感染导管移位导管堵塞导管漏液、断管拔管困难当前14页，总共35页。PICC常见并发症及处理-静脉炎机械性静脉炎（最常见）原因：导管型号不当；肢体过渡活动；导管材质；穿刺技巧；病人状况；头静脉进入。

处理：立即处理，抬高患肢，避免激烈活动；湿热敷；喜疗妥外涂；或口服抗生素。经处理如无好转或更严重，应考虑拔管。细菌性静脉炎原因：洗手、皮肤消毒不当；未遵循无菌技术；穿刺操作不当；敷料护理不当。处理：通知医生，根据成因处理；培养、抗生素、拔管或更换。血栓性静脉炎

原因：导管型号不当；穿刺时损伤血管内膜；与封管技术有关；处理：热敷；尿激酶溶栓；拔管。当前15页，总共35页。PICC常见并发症及处理穿刺点感染症状：分泌物、红、肿、痛、无全身症状原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不当；洗手技术；

免疫力低下病人。处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。导管移位症状：滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常。原因：过渡活动；胸腔压力的改变；不准确的导管固定；疏忽中导管外移。预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。处理：观察导管功能；通知医生；X线定位；外移导管不可插入；必要时更换导管。当前16页，总共35页。PICC常见并发症及处理导管阻塞症状：给药有阻力、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：1.药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管2.未正压封管至血液返流,采血后未彻底冲管3.脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞4.导管顶端贴到静脉壁,因病人体位导管打折5.静脉血管内膜损伤预防：

1.采用正确的封管技术2.尽量减少穿刺时静脉损伤3.注意药物间配伍禁忌；4.输注脂肪乳剂应定时冲管处理：

1.检查导管是否打折，病人体位是否当。2.确认导管尖端位置正确3.用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。4.酌情拔管5.利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利弊）。当前17页，总共35页。导管堵塞的去除尿激酶溶栓当前18页，总共35页。PICC常见并发症及处理导管漏液、断管三向瓣膜PICC（巴德）是外端裁剪，当出现外露导管漏液、断管的现象，不需拔管，但需马上在无菌操作下进行再次裁剪重新更换接头，可继续使用护士应具有操作输液设备的能力，并知道有关连接错误和导管松脱的风险当前19页，总共35页。导管拔除导管留置时间由医生来决定,在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管立即压迫止血用敷料封闭式固定24-48小时测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂做好记录当前20页，总共35页。PICC常见并发症及处理－拔管困难拔管困难的原因1.导管置入时间过长和静脉壁粘附2.静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静脉的刺激3.感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力4.输注冷注射液5.病人的情绪变化如害怕、紧张所致的血管痉挛6.导管壁与血管壁移动方向相反当前21页，总共35页。拔导管困难的处理1.血管痉挛导致的可先稍等再拔2.在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛

时,应用X-ray探知导管目前的位置3.拔管时应稍用力但用力要均匀4.对静脉部位进行20-30分钟的热敷后再尝试拔管5.如果第二次拔管还有阻力,则应先将导管固定好12-24小时

后再次尝试拔管6.拔除有阻力的导管可采用注射温热盐水后5-51分钟拔管的

方法(热盐水可使静脉松驰,增加静脉直径,从而增加导管周

围的静脉血流)当前22页，总共35页。PICC维护与CVC的区别中心静脉导管（CentralVenousCatheter,CVC）和经外周穿刺置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheters,PICC），在安全静脉输液、化疗、微量泵泵药、血液透析、血流动力学监测、胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)支持治疗等发挥重要作用。然而，随之产生的导管相关性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,CRBSI)，给患者带来了一系列问题：延长了患者住院时间，加重医疗负担，增加患者的死亡率等当前23页，总共35页。如何采取有效预防措施，减少CRBSI的发生，是临床医护人员必须重视的问题CRBSI集束干预策略（BundleofCare）

集束干预策略是指运用循证医学基础，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使病人在住院期间得到最好的处理当前24页，总共35页。在PICC/CVC的导管维护方面应用PICC/CVC维护集束(CVC/PICCLineBundle)是要求做好：SAVEITS严格做好手部卫生：接触导管前后及穿刺导管前后要洗手。A无菌技术：在导管穿刺和维护时要严格执行无菌技术。V用力摩擦接头：用酒精用力摩擦，不管是否连接输液、冲管、更换接头、连接输液港（PORT）或添加管路装置。E确保管路通畅：用足量的生理盐水或肝素盐水冲洗每一条管路。I零感染：首先就要对患者及穿刺部位做认真评估，查看有无红肿、渗漏、穿刺部位疼痛及周围区域的情况。T透明敷料：敷料必须稳妥、当敷料卷边、污染及到了更换时间必须及时更换。当前25页，总共35页。医护人员在导管管理方面根据2011年美国CDC《血管内导管相关感染预防指南》中提出最新的预防集束措施，减少血管内导管相关性血流感染的发生率。1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。当前26页，总共35页。冲管与封管实践标准--美国INS《输液治疗护理实践标准》当前27页，总共35页。冲管与封管实践标准定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管►每次输液之前，作为评估导管的一个步骤，应该冲洗血管通路装置►每次输液之后，应该冲洗血管通路装置何时封管►在输液结束冲管之后，应封管以减少装置发生堵塞的危险当前28页，总共35页。冲管与封管实践标准首选单次使用小剂量装-预冲式注射器最小剂量要求：管腔内容积的2倍►PICC+延长装置：容积×2倍=2.66ml►外周留置针（20G)：容积×2倍=2.20ml对于采血或者输液而言，可能需要更大容量的冲洗液当前29页，总共35页。冲管与封管实践标准注射器选择标准:大小应遵照厂家要求冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号标准3ml注射器压强：55p.s.l

标准10ml注射器压强：19.75p.s.l建议使用10ml管径注射器用于冲封管当前30页，总共35页。冲管与封管实践标准：SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合冲管S=生理盐水A=输注药物S=生理盐水封管S=生理盐水A=输注药物S=生理盐水H=肝素盐水当前31页，总共35页。冲管与封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和封管液均不应含有防腐剂苯甲醇成人和儿童患者使用每次外周静脉导管之后都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液封管外周导管：生理盐水

PICC、CVC：0-10U/ml肝素盐水

Port：100U/ml肝素盐水透析导管：1000U/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔当前32页，总共35页。冲管与封管实践标准—结语护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血并冲洗导管在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力/不能抽出回血，不能暴力冲洗导管对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天至14天或直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一