第七章-持续质量改进方法

第一节根本原因分析根本原因分析法是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。1997年，美国医疗机构联合评审委员会要求参加评审的医院，若发生警讯事件，应在5天内向JCAHO报告，并在45天内完成该警讯事件的RCA报告第一页，共26页。第一节根本原因分析一、概述

理论基础1.根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论即系统可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生2.JCI中根本原因分析定义根本原因分析是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生警讯事件。根源分析主要关注相关系统和流程，而不是个别的表现第二页，共26页。第一节根本原因分析目的RCA的目的是寻找系统过错和责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，主要围绕以下三个问题进行1.明确发生了什么事件2.为什么会发展到这个地步3.如何预防类似事件再次发生第三页，共26页。第一节根本原因分析应用范围在医院，以下事件永春应用根本原因分析法进行分析警讯事件造成延长后果的不安全事件，即SAC风险评估一级或二级的事件第四页，共26页。第一节根本原因分析二、方法步骤根本原因分析方法分为四大步骤（一）组成团队、调查事件与确认问题1.针对发生的事件成立RCA工作小组，手机相关资料、还原事件经过并找出问题根据事件的不同，选择RCA工作小组组成成员不用。2.确认问题时，需问“4W1E”即出现何种问题、在何处发生、在何时发生、如何发生及达到何种程度，并确认事件发生的先后顺序。第五页，共26页。第一节根本原因分析3.事件相关资料的收集访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。还包括物证和书面文件等4.事件还原并确认问题首先要详细地叙述事件的发生始末，同时利用叙事时间表等工具来确认事件发生的先后顺序第六页，共26页。第一节根本原因分析（二）找出直接原因此步骤的重点是确定发生改事件最直接相关的原因，直接原因包括认为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等（三）确认根本原因如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？基本思路是回答以下三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗;如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而被再次发生吗；原因纠正或排除后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为是，为直接原因。如果答案为否，则为根本原因确认根本原因最重要的是关注相关系统和流程，而非个别员工的表现，所谓的系统问题如下：第七页，共26页。第七章持续质量改进方法1.事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是一个人的事情，也不是单独一个部门能解决的，而是与多个部门相关2.事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性3.事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障，提高必需的财力第八页，共26页。第一节根本原因分析（四）制定并执行改进计划找到根本原因致使解决不良事件的一半工作，必需制定具体并由可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生第九页，共26页。第一节根本原因分析三、撰写分析报告报告内容包括三个部分：事件调查结果、分析和建议。事件调查结果方面，要详细描述事件经过、事件结果和影响、事件处理情况；分析要包括问题所在，事件的直接原因和根本原因；另外要在改善方案和事后追踪计划方面提出改善意见第十页，共26页。第二节失效模式与影响分析

失效模式与影响分析是美国医疗机构联合评审委员会推荐作为医院安全风险评估的一种方法一、概述FMEA起源于美国航空业，为前瞻性评估系统流程的方法，已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域第十一页，共26页。第二节失效模式与影响分析

二、方法步骤（一）确定主题或项目高风险领域或薄弱环节发生频繁的不良事件（二）组成团队团队成员应包括流程中牵扯到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队，应由医院管理职能科室牵头组织。第十二页，共26页。第二节失效模式与影响分析（三）分析流程团队成员聚在一起将流程的所以步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号，值得注意的是团队对所以列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确的描述整个流程（四）分析失效模型和影响因素1.分析每一个流程中的每一个步骤，列出所以可能的失效模式2.分析并列出每一个失效模型中所有可能的潜在原因3.制定失效模式调查表4.评判标准，可以参照工业FMEA对严重、发生频率、不易探测度的评判标准制定5.组织团队成员评估打分第十三页，共26页。第二节失效模式与影响分析（五）评判结果1.风险值计算方法：RPN值是严重度、频度和不易探测度三方面的乘积2.失效模式与影响因素选择：将RPN值由高至低排序，选择前3-5位作为优先改进，因为高RPN值得失效模式是最需要改善的部分，低RPN值得失效模式，对流程的影响较小，应该把他们列到最后考虑。（六）根本原因及决策树分析1.根本原因分析，见本章第一节2.决策树分析，首先确认问题是否为关键点；其次确认有无有效衡量和控制方法；能偶找出失效模式和原因；最后是否进行纠正措施第十四页，共26页。第二节失效模式与影响分析（七）拟定改进计划按照失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施，将责任落到具体科室和个人，并规定完成时间（八）改进实施及再次评估结果项目改进实施后，重新计算风险值，并与实施前进行对比，评估其效果。第十五页，共26页。第二节失效模式与影响分析四、改进措施实施1.护理部实施建立与完善医疗规章制度，包括：压疮评估制度、护理交接班制度（手术室与ICU交接班、ICU与外科交接班及其交接班记录表）和压疮上报制度全院培训。先后对护士长和护理骨干进行培训6次，而后展开全员培训。采用专题授课、集体讨论方式，对压疮形成的基本原理、评估标准及预防措施等进行重点讲解和考试第十六页，共26页。第二节失效模式与影响分析临床应用于带教。每月进行临床查房，结合临床实际应用病例进行讨论分析，针对压疮评估中存在的问题，提出改进措施，逐步提高压疮评估的准确性2.外科手术前、后做好入院评估和再评估对高风险患者积极上报出现压疮首先填报压疮报告、报告医师、采取措施每天进行压疮评估并记录、湖北伤口按外科换药、详细交接班、加强翻身、注重患者教育、加强全身营养第十七页，共26页。第二节失效模式与影响分析3.手术室从提高压疮的风险意识入手，对所有的手术患者均采用积极的预防措施所有病人都应在术前在受压部位和皮肤涂赛肤润成年人骶尾部应常规使用气圈使用加垫减压啫喱垫、垫头圈、用一次性手套做成水囊保护婴幼儿枕后、臀部、脚裸等骨突部分第十八页，共26页。第二节失效模式与影响分析4.ICU实施严格与手术室交接制度建议压疮评估制度，按要求进行压疮评估建立床头翻身卡，常规使用水袋、气垫床每日进行全范围关节活动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，保障正氮平衡保持患者皮肤和床单清洁、干燥第十九页，共26页。第三节灾害脆弱性分析一、概述（一）概念灾害性脆弱性分析的概念可以从以下设问开始：什么使一个事件在一个政府的管辖下变成小问题，而在另一个政府管辖却演变成了一场灾难为什么两次相同强度的地震，在美国洛杉矶不到100的死亡，而在印度的吉吉拉特确有2万多人的死亡这就是两个地区对地震的脆弱性不一样。第二十页，共26页。第三节灾害脆弱性分析（二）脆弱性分析在医院中的应用美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准对HVA的解释，确认潜在的紧急情况及其对医疗机构的运行和服务需求可能产生的直接和间接的影响，并要求医院运用HVA工具来识别风险和降低风险第二十一页，共26页。第三节灾害脆弱性分析二、方法（一）基本步骤灾害脆弱性分析方法步骤基本与FMEA方法步骤一致 1.确定主题有医院管理各专业委员会，按照医院风险管理要求拟定主题2.组成团队参照FMEA3.分析并列出可能发生的危害4.团队进行风险评价打分5.计算危害相关风险值第二十二页，共26页。第三节灾害脆弱性分析6.评估结果参照FMEA，将RISK值由高至低排序，选择RISK值前几位作为优先改进7.根本原因及决策树分析8.拟定改进计划这一步骤是指将HVA所得出的高风险事件纳入医院年度工作计划和医院专业管理委员会年度工作计划，尤其是医院安全委员会、院内感染委员会等、制定或修订相应的应急预案9.改进实施及每年度再次评估结果第二十三页，共26页。第三节灾害脆弱性分析（二）灾害脆弱性分析工具美国的一些应急管理部门和研究机构开发了灾害脆弱性分析的工具，使用起来十分的简便KAISER模型是适用医疗机构脆弱性分析的工具。其采用一个EXCEL表，其中由介绍、自然灾害、技术人类事故、人员类伤害、有害物质和总结六个工作表组成第二十四页，共26页。第三节灾害脆弱性分