第27章骨与关节疾病

学习目标：1说出骨折的分类、骨折的愈合过程及影响愈合的因素。2描述骨折的临床表现和骨折专有体征和常见的并发症。3记住骨折的急救原则和治疗原则、一般护理要点。4说出几种常见骨折的临床特点；常见关节脱位的特殊体征5记住外固定、持续牵引固定的护理要点6说出血源性骨髓炎的护理要点。7说出关节结核的护理要点。第一页，共95页。第1节骨折病人的护理

一、疾病概述（一）概念：骨质的连续性发生部分或全部中断称为骨折。（二）分类：1按骨折处是否与外界相通可分为闭合性和开性性骨折2按骨折的程度和形态分为不完全和完全性骨折3按骨折的稳定性分为稳定性和不稳定性骨折4按骨折后时间长短分为新鲜和陈旧骨折第二页，共95页。（三）骨折的治疗原则

治疗原则是复位、固定、功能锻炼。1．骨折的复位复位的方法主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。2．骨折的固定常用固定方法有外固定、内固定和牵引固定等其中外固定包括小夹板、石膏和牵引固定第三页，共95页。3．功能锻炼（1）骨折早期伤后1～2周内，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。（2）骨折中期两周以后，扩大活动范围增加活动次数，加大运动幅度和力量。（3）骨折后期骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。第四页，共95页。（四）骨折的愈合1骨折的愈合过程（1）血肿机化期

需2～3周（2）骨痂形成期一般3个月左右（3）骨化塑型期小儿为1～2年，成人为2～4年第五页，共95页。2．影响骨折愈合因素（1）全身性因素：如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。（2）局部因素：引起骨折的原因、骨折的部位、类型、程度、骨折部位的血运情况、治疗护理方法、等因素均可影响骨折的愈合第六页，共95页。

二、护理评估（一）健康史：了解病人的受伤史、骨折的原因1直接的暴力作用2间接的暴力作用3肌肉的牵力作用4长久的积累劳损5骨骼的本身病变第七页，共95页。（二）身心状况1．躯体表现（1）全身表现：1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折2）体温增高：体温一般不超过38℃。第八页，共95页。（2）局部表现1）骨折的一般体征①疼痛与压痛②肿胀及瘀斑③功能障碍以上三种表现也可见于软组织的损伤，所以不能依此诊断骨折，但也不能排除骨折。第九页，共95页。2）骨折的专有体征：①畸形：如缩短、异常角度等。②反常活动：③骨擦音或骨擦感以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。第十页，共95页。2．心理状态病人常常表现出忧愁、悲伤、恐慌的心理反应。意外事故的突然刺激、恶性骨肿瘤的预后等还会引起病人心理上、精神上更复杂的变化。3.实验室检查X线照片或透视可确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据。

第十一页，共95页。三．护理诊断与医护合作性问题1．焦虑或恐惧焦虑与学习、工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。2．躯体移动障碍与患肢疼痛、肢体固定及卧床有关。。3．知识缺乏缺乏康复知识。4.有废用综合征的危险肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形、与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。5．有皮肤完整性受损的危险压疮，与长期卧床或使用外固定有关。6．潜在并发症：骨筋膜室综合征、创伤性关节炎、血管损伤、神经损伤等第十二页，共95页。四．护理目标1．病人疼痛明显减轻或消失。2．病人得到良好的护理照顾，生活处理能力提高。3．有关并发症得到及时发现和处理。第十三页，共95页。五．护理措施（一）现场急救1.抢救生命2.防止继续损伤和污染包括：现场的伤口包扎、临时的固定处理、减轻搬运中的疼痛、脊柱骨折时要注意搬运方法3.迅速运转第十四页，共95页。（二）骨科一般护理1.心理护理2.卧床护理3.饮食护理4.防止畸形第十五页，共95页。5.并发症的观察和护理（1）骨折早期并发症1）休克2）血管、神经损伤3）内脏损伤4）骨筋膜室综合症5）脂肪栓塞6）感染第十六页，共95页。（2）骨折晚期的并发症的观察：1）关节僵硬2）损伤性骨化3）愈合障碍4）畸形愈合5）创伤性关节炎6）缺血性骨坏死：如股骨头坏死7）缺血性肌痉挛：如爪行手第十七页，共95页。（三）骨科病人手术前护理1.饮食护理2.卧位和疼痛护理3.心理护理4.疾病与手术相关知识的介绍5.术前备皮、配血及药物过敏试验等常规准备.第十八页，共95页。（四）手术后护理1.搬运与卧位2.抬高患肢3.密切观察患者生命体征变化4.做好伤口和引流管护理5疼痛护理和防褥护理6.活动和功能锻炼第十九页，共95页。（五）骨科外固定病人的护理1.小夹板固定病人的护理2.石膏绷带固定病人的护理要点第二十页，共95页。（六）牵引病人的护理要点1.设置对抗牵引2.保持有效牵引3.持续牵引的观察4.预防骨牵引针孔处感染5.防止并发症6.指导患者进行功能锻炼第二十一页，共95页。（七）骨折病人健康指导1.健康人群的宣教2.骨折后初期宣教3.骨折固定期宣教4.骨折康复期宣教第二十二页，共95页。六．护理评价：1.评价病人是否能够愉快地接受、配合治疗护理。2.在治疗护理过程中是否有并发症的发生以及病人的功能恢复情况。第二十三页，共95页。第2节常见骨折一、常见四肢骨折（一）类型1.肱骨髁上骨折概念：肱骨髁上2cm以内的骨折病因：因跌倒时手掌撑地，间接暴力使骨折远端向后方移位。临床表现：有骨折的一般和典型表现，但肘后三点关系正常第二十四页，共95页。治疗：一般采取手法复位和肘关节屈曲位外固定，对肿胀明显者，先行尸骨鹰嘴骨牵引，消肿后再行手法整复固定，如有血管神经损伤者需手术治疗第二十五页，共95页。2.桡骨远端骨折概念：发生在桡骨远端2-3cm范围内的骨折病因：跌倒时腕部背伸，以手掌撑地，间接暴力使骨折远端向背侧桡侧移位表现：侧面呈“餐叉”畸形，正面呈“枪刺形”治疗：手法复位后石膏或小夹板固定：固定于腕曲尺偏位2周后，再改为腕功能位固定2周。第二十六页，共95页。3．股骨骨折（1）股骨颈骨折病因：跌倒时下肢外旋，使股骨颈受旋转暴力而折短表现：髋部疼痛、活动障碍、缩短外旋畸形第二十七页，共95页。治疗：嵌插骨折或移位不明显者，可形6-8周的持续皮牵引，有移位或不稳定的骨折，手法复位后形内固定；股骨头坏死者，行人工股骨头置换术第二十八页，共95页。(2)股骨干骨折多由直接或间接暴力所致表现：局部剧烈疼痛、压痛、明显肿胀、瘀血或伤口出血.近1/3段骨折：屈曲、外旋、外展畸形远1/3段骨折：易导致腘A、V和坐骨神经损伤第二十九页，共95页。治疗：多采用持续骨牵引，必要时行手法复位和小夹板辅助固定，3岁以内小儿，可采用双下肢皮肤悬吊牵引；保守治疗不满意可行手术治疗第三十页，共95页。（二）常用护理诊断与医护合作性问题1．疼痛与骨折、软组织损伤有关。2．躯体移动障碍与骨折和固定治疗有关。3．潜在并发症压疮、畸形、股骨头缺血性坏死等。第三十一页，共95页。（三）护理目标1．病人主诉疼痛减轻或消失2．患者生活自理能力得到提高。3．并发症能得到及时发现和处理。第三十二页，共95页。（四）护理措施1．做好骨折病人的一般护理。2.肱骨髁上骨折患者护理要点3.桡骨远端骨折患者护理要点4.股骨骨折患者护理要点第三十三页，共95页。（五）护理评价1．病人的疼痛是否减轻。2．病人生活是否得到照顾。3．病人有无并发症的发生。第三十四页，共95页。二．脊柱骨折（一）概述指发生在颈椎、腰椎、胸椎的骨折，可造成椎体压缩性骨折或粉碎性骨折，严重者伴有关节突脱位或脊髓损伤根据骨折的部位、移位的程度和有无脊髓损伤等，采取牵引、卧床休息和腰背肌锻炼或手术治疗第三十五页，共95页。(二)护理评估1健康史:了解外伤的情况2．身心状况（1）躯体表现:（2）心理状态（3）实验室检查根据X线、CT、MRI检查结果，了解脊柱骨折的部位、移位程度及有无脊髓损伤等情况。第三十六页，共95页。(三)护理诊断和医护合作性问题1．疼痛与骨折、软组织损伤有关。2．自理缺陷与脊柱骨折后医疗限制、截瘫、四肢瘫等有关。3．潜在并发症脊髓损伤。4．焦虑、恐惧或绝望与丧失生活、工作能力有关。第三十七页，共95页。（四）护理目标1.病人主诉疼痛减轻。2.病人生活得到照顾。3.有关并发症得到及时发现处理4.病人能正确认识疾病，愉快地配合治疗护理。第三十八页，共95页。(五)护理措施1.做好骨折病人的一般护理.2.枕颌吊带和持续颅骨牵引的护理3.脊髓损伤病人的护理预防肺部感染预防泌尿系感染长期卧床的护理对症护理第三十九页，共95页。4.心理护理（六）护理评价1.病人主诉疼痛是否减轻。2.病人生活是否得到照顾。3.有关并发症能否得到及时发现处理4.病人能否正确认识疾病，愉快地配合治疗护理。第四十页，共95页。第3节关节脱位病人的护理一.疾病概述（一）概念构成关节的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。（二）脱位的类型：1新鲜性和陈旧性脱位2闭和性和开放性脱位3全脱位和半脱位4前、后、侧方脱位第四十一页，共95页。（三）脱位的治疗原则在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。第四十二页，共95页。二.护理评估（一）健康史：评估病人的外伤史。（二）身心体状况1．躯体表现（1）一般症状1）.疼痛2）肿胀3）功能障碍第四十三页，共95页。（2）特殊表现1）畸形2）弹性固定3）关节盂空虚

第四十四页，共95页。2．心理状态的评估3.实验室检查：X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊第四十五页，共95页。三、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑或恐惧焦虑与学习、工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。2.疼痛与关节脱位有关3.躯体移动障碍与患肢疼痛、肢体固定及卧床有关。4.知识缺乏缺乏康复知识。第四十六页，共95页。5．有废用综合征的危险肌肉萎缩、关节僵硬、与肢体制动等因素有关。6．潜在并发症：压疮、创伤性关节炎、血管损伤、神经损伤等7.自理缺陷：与外固定和肢体制动等因素有关第四十七页，共95页。四．护理目标1.病人主诉疼痛减轻或消失2.病人得到良好的护理照顾，生活处理能力提高，有关并发症及时预防。第四十八页，共95页。五．护理措施

尽早施行复位、固定并发症的观察需行手术治疗者，按骨科手术后护理常规进行护理。健康宣教第四十九页，共95页。六．护理评价1．病人疼痛是否减轻或消失。2．病人是否得到良好的护理照顾，生活自理能力是否提高。第五十页，共95页。第4节常见关节脱位

一．肩关节脱位病因：上臂外展外旋位时受间接或直接暴力冲击，可致前脱位表现：局部疼痛、不能活动、“方肩”畸形，原关节盂空虚，杜加试验阳性第五十一页，共95页。治疗：“足蹬复位法”复位后，患肢贴胸壁，曲肘900固定3周。护理：注意观察患肢远端的感觉、血运、运动情况，注意有无臂丛N等损伤，有无其他合并的骨折，指导病人做功能锻炼。第五十二页，共95页。二．肘关节脱位病因：跌倒时手掌着地，间接暴力使肘过伸而发生脱位表现：肘部畸形严重，肘处于半伸位弹性固定，肘后三点关系失常第五十三页，共95页。治疗：手法复位后，以石膏固定肘关节于900功能位3周护理：按功能锻炼原则指导病人进行功能锻炼第五十四页，共95页。三．髋关节脱位病因：当髋关节在屈曲、内收位时，因膝部受到向后的外力打击，可使股骨头向后脱臼表现：患髋疼痛、活动受限，患肢缩短，髋关节在屈曲、内收、内旋畸形状态下弹性固定第五十五页，共95页。治疗：需在麻醉下行手法复位，复位后将患肢在伸直、轻度外展位持续的皮牵引固定3-4周。护理：指导病人在牵引期间正确进行功能锻炼，3月内避免患肢负重。第五十六页，共95页。第5节急性血源性骨髓炎一疾病概述（一）概念：化脓性致病菌从身体其他部位的感染病灶，通过血液循环引起局部骨髓、骨质、骨膜发生急性化脓性感染，即急性血源性骨髓炎。第五十七页，共95页。（二）脓肿蔓延的3条途径1.穿过骨密质形成骨膜下脓肿2.骨膜下脓肿蔓延致骨髓腔，形成弥漫性骨髓炎或软组织感染。3.干骺端脓肿穿入附近关节，形成化脓性关节炎第五十八页，共95页。（三）治疗1.全身支持疗法2.药物治疗3.局部治疗（四）急性血源性骨髓炎的转归：1.病变吸收而痊愈。2.引起严重的败血症或脓毒血症，甚至可危及生命。3.转为慢性骨髓炎，常有发作。第五十九页，共95页。二．护理评估（一）健康史（二）身心状况：1．躯体表现（1）全身症状（2）局部症状第六十页，共95页。2．心理状态患者常因起病急、全身中毒症状重和局部的剧痛，产生焦虑不安和紧张；慢性骨髓炎患者，又因疾病反复发作，易出现悲观、失望、无助等不良情绪反应。3．实验室检查：早期血培养阳性率较高,血液中白细胞计数及中性粒细胞分类均增高。第六十一页，共95页。三．护理诊断和医护合作性问题1．疼痛与骨髓炎症和肌肉痉挛有关。2．体温过高与感染有关。3．躯体移动障碍与肢体疼痛和肢体固定有关。4．有皮肤完整性受损的危险压疮，与卧床和使用外固定有关。5．生活自理能力缺陷与肢体固定和限制活动有关。第六十二页，共95页。四．护理目标1．病人主诉疼痛减轻或消失2.病人体温逐渐恢复至正常3.生活自理能力得到提高4.有关并发症得到即使预防第六十三页，共95页。五．护理措施1.营养护理2.观察病情变化,按时测量体温、脉搏、呼吸和血压3.疼痛处理4.石膏固定或皮牵引固定者，做好相应护理5.正确合理使用抗生素第六十四页，共95页。6..局部开窗或钻孔冲洗引流护理7.长期卧床者，应注意防止肺部感染、褥疮及泌尿道感染。8.健康指导第六十五页，共95页。

六.护理评价1．患者的疼痛有无减轻或消失。2．通过治疗护理，患者体温是否恢复正常。3．患者的持续冲洗和负压引流是否通畅有效。4．患者有无肌肉萎缩、压疮等并发症的发生，以及病人是否能了解功能锻炼的意义和方法。第六十六页，共95页。第6节骨关节结核一疾病概述（一）疾病概念（二）治疗原则1.提高身体抵抗力，恰当的休息2.局部制动3.脓肿穿刺4.合理使用抗结核药物5.手术疗法第六十七页，共95页。二．护理评估（一）健康史（二）身心状况1．躯体表现（1）一般表现（2）疼痛（3）功能障碍（4）肿胀及畸形第六十八页，共95页。（5）寒性脓肿及窦道2．心理状态3．实验室检查：血液检查可出现贫血，血沉增速，混合感染时血白细胞增多。X线或CT检查可了解病变进展情况及程度等。第六十九页，共95页。三．护理诊断和医护合作性问题1.焦虑或恐惧与患者对疾病的不正确认识有关2.疼痛与关节病变有关。3.有废用综合症的危险肌肉萎缩、肢体畸形与肢体活动受限有关。4.有皮肤完整性受损的危险与结核脓肿蔓延、破溃形成窦道有关。第七十页，共95页。5.潜在并发症病理性骨折、肢体畸形、截瘫、肾功能不全、药物中毒等。与病情和长期使用抗结核药有关。6.营养失调低于机体需要量与消耗过多，补充不足有关。第七十一页，共95页。四．护理目标1.病人能正确认识疾病，配合治疗护理。2.患者主诉疼痛减轻或消失。3.体温维持正常。4.体液和营养得到及时补充。5.有关并发症能得到及时预防、发现和处理。第七十二页，共95页。五．护理措施1.心理护理2.饮食护理3.充分卧床休息4.按医嘱用抗痨药物，注意过敏反应及毒性反应的发生及预防5..做好皮肤护理第七十三页，共95页。6.需进行手术治疗者,做好手术前护理7.卫生知识宣教8.健康指导六．护理评价1．病人能否配合治疗护理。2．病人营养状况是否得到改善。3．病人疼痛有无缓解；有无并发症的发生等。第七十四页，共95页。第七十五页，共95页。第七十六页，共95页。第七十七页，共95页。第七十八页，共95页。第七十九页，共95页。第八十页，共95页。第八十一页，共95页。第八十二页，共95页。第八十三页，共95页。第八十四页，共95页。第八十五页，共95页。第八十六页，共95页。第八十七页，共95页。第八十八页，共95页。小结

本章学习了骨折、关节脱位、急性血源性骨髓炎、骨及关节结核等病人的护理。他们存在某些共同的护理诊断，如疼痛、躯体移动障碍、自理缺陷、有皮肤完整性受损的危险等，也有共性的护理措施，包括安置合适的卧位，指导病人休息与活动，遵医嘱给予止痛药物，提供生活照顾，做好皮肤护理，预防肺部感染及泌尿系感染、结石，做好小夹板固定、石膏绷带固定和牵引固定病人的护理，帮助病人拟定功能锻炼计划，指导病人进行功能锻炼等。骨及关节疾病的病因不同，治疗方法各异。骨折和脱位的治疗原则是复位、固定、功能锻炼，应配合复位和固定治疗，并根据具体病情指导病人进行功能锻炼。急性血源性骨髓炎、骨及关节结核，属于感染性疾病，应遵医嘱给予抗菌药物，观察药物的疗效及不良反应；加强营养支持疗法；若需手术治疗，还应做好手术前、后护理。第八十九页，共95页。目标检测：一填空题：1骨折的治疗原则包括----------------、-----------------、-----------------。2典型的骨折专有体征有----------------、-----------------、-----------------。3骨折的愈合过程可分为3个阶段，分别是----------------、-----------------、-----------------。4肱骨髁上骨折是指肱骨髁上---------------、以内的骨折。5脱位按原因可分为----------------、-----------------、---------------------、-----------------。6骨关节结核的常继发于-----------------。7肩关节前脱位多由于上臂在-----------