内科学教学课件：糖尿病

糖尿病定义糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征高血糖是由于胰岛素分泌和/或作用的缺陷引起，尚有脂肪、蛋白质代谢紊乱并发症病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭病因：遗传、自身免疫及环境因素共同作用的结果糖尿病患病率的流行病学趋势明显上升及年轻化糖尿病患病率的流行病学趋势Dateofdownload:5/12/2015Copyright©2015AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdultsJAMA.2013;310(9):948-959.doi:10.1001/jama.2013.168118胰岛素的分泌胰岛素的作用胰岛素的作用DefectofβCellinInsulinSecretion&Action临床表现

代谢紊乱症候群多尿渗透性利尿多饮多食消瘦脂肪分解增多，负氮平衡乏力皮肤瘙痒、视力模糊其他原因检查发现并发症和（或）伴发病三多一少诊断诊断是否成立、分型、并发症和伴发病诊断标准（WHO，1999）糖尿病：症状+随机血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2小时≥11.1mmol/L为糖尿病；症状不典型，需另一天再证实。糖调节受损(IGR)空腹血糖受损(IFG)空腹血糖6.1～6.9mmol/L糖耐量受损(IGT)OGTT2小时7.8～11.1mmol/L12糖尿病与糖尿病前期

糖耐量正常NGT6.1空腹血糖受损IFG7.0糖耐量减低IGT7.811.1IFG+IGT糖尿病DM糖尿病DM空腹血糖2小时血糖糖尿病分型(WHO,1997)1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏(中国<1%)自身免疫性（1A型）特发性（1B型）2型糖尿病：胰岛素抵抗、胰岛素不足(95%)糖尿病分型(WHO,1997)特殊类型糖尿病：病因比较明确或继发性胰岛β细胞功能基因缺陷（MODY、线粒体基因突变糖尿病）胰岛素作用基因缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学制剂所致感染不常见的免疫介导糖尿病其他遗传病并糖尿病妊娠糖尿病：妊娠过程初次发现，与DM合并妊娠鉴别病因、发病机制和自然史1型糖尿病遗传易感性：多基因遗传，与HLA相关联，存在遗传异质性环境因素：病毒感染、化学毒物、饮食等自身免疫：体液免疫（自身抗体：ICA，IAA，GAD，IA-2）细胞免疫（T细胞介导的自身免疫性疾病）自然史：遗传易感性触发自身免疫免疫异常胰岛β细胞减少、NGT进行性胰岛β细胞功能丧失、DMLancet2014;383:69–821型糖尿病基因环境因素免疫41型糖尿病的概况

好发于儿童及青少年，需终身胰岛素替代治疗发病率：0.1-60/10万人年、年增长率2%-3%

中国：2.58/10万人年；绝对数：发病机制：遗传易感背景上，环境因素诱发的自身免疫性疾病；遗传易感性是免疫紊乱的关键驱动因素DiscovMed.2010Aug;10(51):151-60.1型糖尿病的自然进程病因、发病机制和自然史2型糖尿病遗传易感性：多基因遗传环境因素的促进作用：肥胖、老龄化、现代化生活方式、子宫内环境、应激、化学毒物等胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷葡萄糖毒性和脂毒性自然史：NGT→IGR→T2DM2型糖尿病的自然进程050100150200250-15-10-505101520253050100150200250300350糖尿病病程(年)葡萄糖胰岛素分泌及作用胰岛素抵抗胰岛素浓度空腹血糖Β细胞功能衰竭餐后血糖Adaptedfrom:DeFronzoRA.Diabetes.37:667,1988.SaltielJ.Diabetes.45:1661-1669,1996.RobertsonRP.Diabetes.43:1085,1994.TokuyamaY.Diabetes44:1447,1995.PolonskyKS.NEnglJMed1996;334:777.糖尿病前期状态正常常见类型糖尿病临床特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄起病方式临床症状营养状态免疫学指标

基础胰岛素、C肽胰岛素释放试验

酮症倾向慢性合并症胰岛素治疗多在30岁以前多数起病急明显消瘦体型阳性（1A)、阴性（1B）低于正常葡萄糖刺激后分泌曲线低平

常见疾病早期无必需多在40岁以后缓慢相对较轻或缺如超重或肥胖多为阴性可正常、轻度降低或高于正常分泌稍低，基本正常或高于正常，分泌高峰延迟少见，可于感染应激时发生诊断时就可存在一般不需要常见类型糖尿病临床特点某些特殊类型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病有三代或以上家族发病史。常染色体显性遗传发病年龄小于25岁无酮症倾向，至少5年内不需用胰岛素治疗线粒体基因突变糖尿病母系遗传发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性身材多消瘦（BMI＜24）常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现常见类型糖尿病临床特点妊娠期糖尿病妊娠过程初次发现的任何程度糖耐量异常分娩后可恢复正常，仍为高危人群产后6周，确认归属及分型长期追踪观察并发症急性严重代谢紊乱酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷乳酸酸中毒低血糖感染性并发症慢性并发症慢性并发症（1）大血管病变：动脉粥样硬化侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉微血管病变：管径<100μm的毛细血管，表现为微循环障碍、微血管基底膜增厚糖尿病肾病：肾小球硬化及渗出改变I期：肾体积增大，肾小球内压增加，GFR明显升高II期：肾小球毛细血管基底膜增厚，UAER正常，运动后↑，GFR轻度升高III期：早期肾病，UAER在20～200μg/min（正常<10μg/min），GFR仍高于正常或正常IV期：临床肾病，AER>200μg/min，24小时尿蛋白>0.5g，GFR下降，伴浮肿、高血压、肾功损害V期：尿毒症慢性并发症（２）微血管病变视网膜病变：失明的主要原因背景性视网膜病变I期：微血管瘤，小出血点II期：出现硬性渗出III期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变IV期：新生血管形成，玻璃体积血V期：纤维血管增殖，玻璃体机化VI期：牵拉性视网膜脱离，失明其他：糖尿病性心肌病慢性并发症（３）神经系统病变并发症周围神经最易受累，植物神经病变也较常见电生理检查可见神经传导速度减慢眼的其他病变糖尿病足：截肢、致残的主要原因感染、溃疡和（或）深层组织破坏与下肢远端神经异常和周围血管病变相关实验室检查尿糖测定血糖值超过肾糖阈肾糖阈的改变尿糖阴性不能排除糖尿病血糖测定反映瞬间血糖状态诊断糖尿病：静脉血浆血糖随访血糖：可用毛细血管全血－±++++++++++实验室检查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖高于正常而未达ＤＭ标准时进行过程清晨空腹进行（８～10小时内无热量摄入）成人：75g无水葡萄糖或82.5g含水葡萄糖儿童：1.75g/kg，总量不超过75g溶于250~300mL水中5~10分钟内饮完抽血时间：0’，2h正常糖耐量：0’:〈6mmol/L（或5.6mmol/L）

2h:

〈7.8mmol/L

实验室检查糖化血红蛋白A1和糖化血浆蛋白测定糖化血红蛋白（GHbA1C):反映近8～12周血糖总水平果糖胺（FA）：反映近2～3周血糖总水平胰岛β细胞功能检查胰岛素释放试验受胰岛素抗体和外源胰岛素干扰Ｃ肽释放试验不受胰岛素抗体和外源胰岛素干扰其他

0306090

120150180210min血浆胰岛素或C肽浓度实验室检查并发症检查病因和发病机制抗体的检测胰岛素敏感性基因分析鉴别诊断尿糖阳性肾糖阈改变非葡萄糖糖尿甲亢、胃空肠吻合术后肝病患者急性应激状态治疗原则早期治疗长期治疗综合治疗治疗措施个体化要点：糖尿病教育、医学营养治疗、运动疗法、血糖监测、药物治疗糖尿病控制目标

（亚太地区2型DM政策组，2005年第4版）

指标目标值1.HbA1C<6.5%2.血压<130/80mmHg3.LDL-胆固醇<2.5mmol/L(97mg/dl)4.HDL-胆固醇>1.0mmol/L(39mg/dl)5.甘油三酯<1.5mmol/L(133mg/dl)6.尿白蛋白/肌酐<2.5mg/mmol/L(22mg/g)男

<3.5mg/mmol/L(31mg/g)女7.运动150分钟/周治疗糖尿病健康教育现代糖尿病管理方案中必不可缺的组成部分医学营养治疗制订总热量理想体重（kg）=身高（cm）－105休息:25～30kcal/kg；轻体力:30～35kcal/kg;中体力:35～40kcal/kg；重体力>40kcal/kg热量三餐分配：1/5，2/5，2/5营养物质分配

碳水化合物50%～60%;蛋白质<15%(0.6～0.8～1.2g/Kg);脂肪30%;纤维素≥40g;食盐＜10g治疗体育锻炼根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症循序渐进、长期坚持T1DM：餐后进行，运动量不宜过大、时间不宜过长T2DM：按具体情况妥善安排病情监测定期监测血糖（SMBG)、GHbA1C（3～6月）、全面复查（每年1～2次）治疗口服药物治疗促进胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂促胰岛素分泌剂（1）:磺脲类降糖药前提条件：相当数量（30%以上）有功能的胰岛β细胞作用机理临床常用的磺脲类口服降糖药

药物半寿期(h)峰值(h)作用时间(h)日剂量(mg)相对强度优降糖（格列苯脲）2~4420~242.5~20150美吡哒（格列吡嗪）1~51~212~142.5~30100达美康（格列齐特）6~153~610~1540~32015糖适平（格列喹酮）1.52~34~615~120<1克糖利（格列波脲）1.52~38~1212.5~70.540亚莫利（格列美脲）4~73~5241~16180促胰岛素分泌剂（2）:格列奈类作用在B细胞的KATP，结合位点不同降糖作用快而短，模拟生理性分泌，主要用于控制餐后血糖，低血糖发生率低餐前或进餐时口服可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂合用常用药物瑞格列奈那格列奈适应证新诊断的T2DM非肥胖患者,经饮食、运动治疗未能控制,存在相当数量的有功能的胰岛β细胞可与其他口服降糖药或胰岛素联用禁忌证或非适应证T1DM有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM儿童、孕妇、哺乳期妇女、大手术、围手术期、全胰腺切除术后对SUs过敏或有严重不良反应者或单纯饮食控制达到满意效果的2型糖尿病促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂不良反应低血糖反应：最常见体重增加皮肤过敏反应消化系统：上腹不适、食欲减退，偶见肝功能损害、胆汁淤积性黄疸心血管系统：KATP三种类型分别分布在胰腺β细胞和大脑神经元（SUR1)，心肌、骨骼肌（SUR2)，血管平滑肌（SUR3)不同促分泌剂的组织特异性比较

SUR1（胰腺磺脲受体）SUR2（心脏及血管平滑肌磺脲受体）格列齐特+-格列美脲++格列苯脲++氯茴苯酸++GribbleFM,etal.Diabetes1998;47:1412-8SongDKetal.JPharmacol2001;133:193-9M.Dabrowski,Diabetologia2001;44:747-756双胍类作用机理主要通过抑制肝糖输出降低空腹和餐后血糖促进肌肉等外周组织摄取和利用葡萄糖临床上主要用二甲双胍

商品名包括美迪康、格华止、二甲双胍肠溶片,常用剂量0.25～0.5g,tid，国外有用至3g/日者适应证T2DM，尤其是无明显消瘦及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，有减轻体重作用T1DM，与胰岛素联用可减少胰岛素用量和血糖波动禁忌证或非适应证肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用T1DM不单独使用此药T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女对药物过敏或有严重不良反应者酗酒肌酐清除率＜60ml/min时不宜应用双胍类不良反应消化道反应：最常见进餐或餐后服药，小剂量开始，逐渐加量皮肤过敏反应乳酸性酸中毒：最严重主要发生于肝肾功能不全及老年患者及缺氧时双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：结构与碳水化合物类似而与酶的亲和力比后者大1000倍，竞争性抑制α-葡萄糖苷酶的作用，使双糖向单糖转化减少，延缓肠腔内碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖单用药不引起低血糖，与其它药物联用引起低血糖时，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射临床用药:拜糖苹(阿卡波糖)50～100mgtid、倍欣（伏格列波糖）0.1～0.2mgbid或tid适应证单独或联合应用于以餐后血糖升高为主的糖尿病（T1DM、T2DM)预防IGT向糖尿病发展不良反应胃肠胀气，为未消化的碳水化合物到达低位结肠产气所致，小剂量开始逐渐加量可提高耐受性转氨酶轻微升高，停药可恢复禁忌证慎用于肝、肾功能不全者不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女、儿童α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物：格列酮类作用机理作用于各种胰岛素敏感组织的过氧化物酶增殖活化受体（PPARγ)(被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录)刺激外周组织的葡萄糖代谢心血管系统和肾脏的潜在保护作用促进脂肪重新分布改善胰岛β细胞噻唑烷二酮类药物：格列酮类

适应证单独或联合其他口服降糖药治疗T2DM,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者不良反应水肿、体重增加禁忌证或非适应证T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童有心脏病、心力衰竭或肝病者不用或慎用肝功能异常（脂肪肝除外）口服药服用时间促胰岛素分泌剂磺脲类

餐前非磺脲类不进食不服药双胍类餐时或餐后α-糖苷酶抑制剂与第一口食物同服胰岛素治疗种类根据来源：国产普通及单峰胰岛素(RI，猪）、基因重组中性单组分人胰岛素根据时间：超短效（速效）、短效、中效、长效及预混胰岛素短效主要控制一餐饭后的血糖中效控制两餐饭后的血糖，而以第二餐为主，睡前注射可控制次晨空腹血糖长效无明显作用高峰，提供基础水平胰岛素胰岛素治疗胰岛素类似物速效类似物:15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸长效胰岛素类似物:1.5～2h起效，维持24h，无峰值B链增加２个精氨酸,A链21位，天冬氨酸置换为甘氨酸胰岛素治疗适应症T1DMDKA、HHS、乳酸性酸中毒伴高血糖严重糖尿病急、慢性并发症手术、妊娠和分娩T2DMβ细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病不良反应低血糖反应体重增加，胰岛素性水肿，屈光改变皮下硬结、皮下脂肪萎缩过敏反应胰岛素笔胰岛素泵吸入性胰岛素胰岛素治疗强化治疗后空腹高血糖的原因夜间胰岛素作用不足黎明现象Somogyi现象胰岛素抗药性在无酮症酸中毒，也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素用量超过100或200U注意：2型糖尿病仍有胰岛β细胞功能贮备者,经历一段时间胰岛素治疗后，胰岛功能得以一定程度的恢复，仍可能对口服降糖药有效，因此并非用胰岛素治疗后就不能再改口服降糖药了！其他胰升糖素样多肽1类似物和DPPIV抑制剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出延缓胃内容物排空改善外周组织对胰岛素的敏感性抑制食欲及摄食胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病慢性并发症的治疗原则全面控制危险因素定期筛查，及早诊治针对性治疗糖尿病肾病：血压（ACEI、ARB）、饮食、对症糖尿病视网膜病变：激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病合并妊娠的治疗接受胰岛素治疗是血糖控制正常后受孕饮食选用短效和中效胰岛素综合考虑分娩时间预防和处理新生儿低血糖症糖尿病酮症酸中毒

糖尿病急性并发症，多发生于1型DM及2型DM严重阶段诱因

感染、创伤、大手术、妊娠、分娩、饮食不当、胰岛素治疗中断等。糖尿病酮症酸中毒胰岛素严重不足

脂肪分解加速酮体乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮代酸

拮抗激