内科学教学课件：第五章 高血压

第五章高血压

(Hypertension)教学大纲

重点掌握的内容（2学时）1.掌握高血压的分类和定义2.掌握高血压的临床表现与并发症3.掌握高血压的诊断和鉴别诊断，尤其是诊断步骤4.掌握继发性高血压的鉴别诊断5.掌握高血压的治疗目的和原则6.掌握五大类主要药物（利尿药，β受体拮抗剂，CCB，ACEI，ARB）作用特点、主要适应症和

禁忌症、主要副作用高血压原发性高血压（高血压）：95%

（Primaryhypertension）P257继发性高血压：5%

（Secondaryhypertension）P269原发性高血压定义：是以体循环动脉血压升高为主要

临床表现的心血管综合征是重要的心脑血管疾病危险因素可损伤重要脏器：心、脑、肾一、血压的分类和定义

(WHO/ISH)

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压

≥140和（或）≥901级(轻度)140-159和（或）90-992级(中度)160-179和（或）100-1093级(重度)≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<90注意:

标准适合于任何年龄的成人当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类二、流行病学我国：1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%2002年：18.8%1.6亿

2012年：24%2.7亿

趋势：北方高于南方、城市高于农村、

男略高于女,在35岁以后增长幅度大

三高三低：患病率致残率死亡率知晓率治疗率控制率伴随：糖尿病、吸烟、超重、冠心病我国已进入心脑血管病的井喷阶段

高血压为代表的慢性病防治不可松懈！15岁以上人群高血压患病率呈快速增长每5个成人中有1人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段疾病患病人数心血管病2.9亿高血压2.7亿脑卒中700万心肌梗死250万心力衰竭450万肺源性心脏病500万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万《2013年中国心血管报告》目前我国高血压患者的高血压

知晓率、治疗率和控制率都很低中国高血压防治指南2005年修订版2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年医院门诊人群高血压

抽样调查报告：患病率调查人群性别，年龄组高血压患病率1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告百分比%年龄三、病因

遗传和环境等多因素相互作用的结果㈠遗传：主要基因显性遗传、多基因关联遗传㈡环境因素

1.膳食较肯定：食盐（Na+）↑K+↓Ca+↓较可能：蛋白质、脂肪、酒精↑，叶酸↓等2.精神应激

3.吸烟㈢其他因素

1.体重：与BMI呈显著正相关，腹型肥胖2.药物：如避孕药3.睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)：50%四、发病机制（一）神经机制：交感神经功能亢进（二）肾脏机制：水钠潴留（三）激素机制：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（四）血管机制：血管结构和功能改变

血管活性因子：NO/PGI2/ET-1（五）胰岛素抵抗：约50%（一）神经机制大脑皮质兴奋皮质下血管抑制过程失调运动中枢失衡

交感神经活性↑

神经递质浓度/活性异常

去甲肾上腺素、肾上腺素↑5-HT、多巴胺↓（二）肾脏机制各种原因肾性水钠潴留

全身阻力小动脉收缩增强外周血管阻力增高（自身调节）（压力-利尿钠机制）（三）激素机制（RAAS）

肾灌注减低球旁细胞（入球小动脉）肾小管Na+↓分泌肾素

血管紧张素原血管紧张素Ⅰ

血管紧张素Ⅱ小动脉平滑肌收缩

醛固酮↑：钠、水潴留交感神经发放冲动↑ACE（四）血管机制结构和功能改变：

压力反射和传导功能改变血管弹性和脉压改变内皮细胞生成、激活和释放血管活性物质:

舒张物质：NO、前列环素（PGI2）收缩物质：ET-1、血管收缩因子（EDCF）血管紧张素Ⅱ（五）胰岛素抵抗胰岛素胰岛素代偿性分泌↑抵抗继发性高胰岛素血症

肾小管水、Na+重吸收↑

交感神经系统活性↑

细胞内钙、钠↑动脉弹性↓五、病理生理和病理血压的调节:血压=心输出量×总外周血管阻力

心输出量：血容量、心率心肌收缩力血管阻力：血管结构壁顺应性舒缩状态

五、病理生理和病理1．特点

①左心室肥厚和扩大（心脏重构）

②全身小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、纤维化，管壁增厚，管腔狭窄（血管重构）2．常累及靶器官

①心：心肌肥厚与扩大（高心病），心力衰竭合并冠脉粥样硬化和微血管病变

②脑：脑梗死、脑出血、脑血管瘤、脑水肿③肾：肾细小动脉硬化、萎缩、肾功能衰竭

④眼:（视网膜）痉挛、硬化、渗出、出血六、临床表现症状早期常无症状常见症状：头痛、头晕疲劳、乏力心悸、气促等并发症体征一般较少心脏体征：主动脉瓣A2亢进/SM收缩早期喀喇音

S4（LVH）血管杂音并发症1.脑血管病：脑出血、脑血栓形成腔隙性脑梗死、TIA2.心力衰竭和冠心病3.慢性肾功能衰竭4.主动脉夹层七、实验室检查

目的：

①明确病因②评估病情基本：血生化：血糖、血脂、尿酸、电解质、肌酐血尿常规

ECG 推荐：24小时动态血压监测超声心动图、颈动脉超声眼底检查、胸部X线检查脉搏波传导速度、踝臂血压指数餐后2h血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量选择：肾素、醛固酮、皮质醇、血尿儿茶酚胺

肾和肾上腺超声、CT/MRI、睡眠呼吸监测Keith-Wagener眼底分级法I级：视网膜动脉变细II级：狭窄、交叉压迫III级：眼底出血或棉絮状渗出IV级：出血或渗出伴视乳头水肿眼底的改变，可反映高血压的严重程度八、诊断和鉴别诊断（一）高血压？分级？非同日3次以上测定血压>正常（二）原发性、继发性？（三）危险度分层（预后）？（四）特殊人群/类型的高血压？（一）血压的测量诊所血压：140/90mmHg自测血压：135/85mmHg（参考值）动态血压监测：130/80mmHg（参考值）（二）继发性高血压的基础疾病肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变肾血管狭窄内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进女性长期口服避孕药绝经期综合征血管病变主动脉狭窄多发性大动脉炎颅脑病变脑肿瘤颅内压增高脑外伤脑干感染其他高原病、红细胞增多症高血钙药物：糖皮质激素，甘草等（三）心血管危险分层标准

血压（mmHg）其它危险因素和病史

1级2级3级

无低危中危

高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并发症或糖尿病很高危很高危很高危危险分层需考虑影响预后的3类因素高血压（1-3级）男性>55岁，女性>65岁吸烟糖耐量异常或空腹血糖异常血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖高同型半胱氨酸心血管病危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变糖尿病并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚颈-股动脉脉搏波速≥12m/s踝/臂血压指数<0.9估算的肾小球滤过率降低微量白蛋白尿靶器官损害中国高血压防治指南2010年修订版危险性分层的绝对危险

与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17极高危>30%>10>17（四）特殊人群/类型的高血压老年高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症高血压合并其他临床情况围手术期高血压、肾移植后高血压九、治疗目的：

①降低血压

②防止或减少心脑血管并发症的发生降低病死率和病残率降压治疗的实施过程1.首先进行危险性分层评估2.所有患者都应采用生活方式干预措施3.确定血压控制目标值，制定降压治疗计划很高危、高危患者：开始药物治疗中危：生活方式干预3-6个月，血压仍高，

药物治疗低危：生活方式干预6-12个月，血压仍高，

药物治疗4.治疗随访，调整治疗方案（一）非药物治疗措施1.减轻体重：BMI≤24kg/m22.采用合理膳食限制钠盐每日<6克减少脂肪占总热量的25%以下补充钾盐增加蔬菜、水果和鲜奶戒烟限酒每日酒精量<50克3.增加运动：3-5次/周，30-60min/次4.减轻精神压力，保持心态平衡5.必要时补充叶酸制剂6.多重心血管危险因素协同控制：糖、脂代谢等（二）血压控制目标值高血压患者：<140/90mmHg糖尿病、慢性肾病、心衰、冠心病合并高血压：<130/80mmHg老年患者：<150/90mmHg如耐受，<140mmHgDBP≮60mmHg（三）降压药物治疗原则1.小剂量开始，逐步递增剂量2.优先选择长效制剂3.联合用药：约70%（2级/高危以上）4.个体化：个体差异、经济情况5.长期或终生降压治疗，但可调整剂量（四）降压药物种类五类药物利尿剂

β受体拮抗剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)固定剂量复方降压制剂1.利尿剂（1）种类：噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮袢利尿剂：呋塞米保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶吲哒帕胺（2）机制：利钠作用，减少细胞外容量，降低外周血管阻力（3）副作用：K+↓、Na+↓、Mg++↓

血糖、尿酸、胆固醇↑2.β受体拮抗剂（1）类型：非选择性：心得安

β1选择性：美托洛尔、比索洛尔

β1β2α1：卡维地洛（2）机制：阻滞β1受体，减慢心率，心排血量↓

外周循环顺应性改变抑制肾素释放（3）优点：有心脏保护作用（4）副作用：甘油三脂↑，胰岛素敏感性↓，气管痉挛3.钙通道阻滞剂（CCB）（1）二氢吡啶类：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平苯烷胺类：维拉帕米硫苯卓类：地尔硫卓（2）机制：阻滞钙内流心肌和平滑肌细胞收缩↓心肌收缩性↓,

外周血管扩张（3）优点：不影响血脂、血糖（4）副作用：HR↑，头痛、面部潮红、

下肢水肿4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（1）卡托普利、依那普利、贝那普利等（2）机制：抑制转换酶血管紧张素Ⅱ生成↓抑制激肽酶缓激肽↑扩张血管

PGI2、NO合成↑（3）优点：左心室肥厚和胰岛素抵抗有效可用于心梗后和心力衰竭（4）副作用：干咳、高K+

血肌酐>3mg慎用5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（1）氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦（2）机制：阻断血管紧张素Ⅱ受体的亚型AT1起作用（3）优点：同ACEI，但无咳嗽（4）副作用：较少6.其他中枢交感抑制剂：可乐定、甲基多巴周围交感抑制剂：胍乙啶、利血平直接血管扩张剂：肼苯达嗪

α1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪中草药复方制剂等

固定剂量复方降压制剂（五）联合治疗方案六边形组合推荐方法的演化：2003及2007版中实线：合理的首选组合虚线：可能合理的组合2013版中绿实线：优化推荐联合绿虚线：有用组合（有一定局限）黑虚线：可能有用但未经很好证实的组合红线：不推荐组合200320072013联合治疗方案推荐参考

优先推荐一般推荐

不常规推荐ARB＋HCTZHCTZ＋β阻滞剂ARB＋β阻滞剂ACEI＋HCTZα阻滞剂＋β阻滞剂ACEI＋β阻滞剂D-CCB＋ARBD-CCB＋保钾利尿药ACEI＋ARBD-CCB＋ACEIHCTZ＋保钾利尿药中枢作用药＋β阻滞剂D-CCB＋HCTZD-CCB＋β阻滞剂以前推荐为六角型，《2010高血压防治指南》修改为表格型常用降压药种类的临床选择分类适应症

禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭十、特殊类型高血压老年人高血压儿童青少年高血压妊娠高血压顽固性高血压高血压急症和亚急症高血压合并其他临床情况（一）老年高血压患病率高：60岁以上为49%血压特点：单纯收缩期性高血压多见血压波动大，体位性低血压多血压昼夜节律异常多合并临床疾病多，并发症较多血压目标：<150/90mmHg，如耐受，可逐渐降至<140mmHg（二）儿童青少年高血压以原发性高血压居多，明显升高者，应考虑继发性高血压，肾性高血压是首因肥胖多见生活方式改善为主药物首选：ACEI、ARB，CCB1.定义：三种以上、合适剂量，降压未达标者2.原因：①假性难治高血压：测量、依从性②生活方式未有效改善：过多饮酒等③降压治疗方案不合理④其他药物干扰降压作用：激素