住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项·首页医疗信息未填写乙级·传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷0.2/项二、入院记录201、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录；2、一般项目填写齐全；3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者入院24h内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺陷病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经婚姻史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病类缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3三、病程记录401、首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。·缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级·缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性命职称2/次·死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时间内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前1d病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48h内完成2首次查房记录有缺陷1·危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5日常查房记录未按规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录、择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3·缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级·新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看患者的记录2缺术前麻醉师查看患者的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项·缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24h内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3d病程记录（每缺1d扣1分）1缺术后3d内上级医师查看病人的记录2四、出院（死亡）记录10内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱·缺出院（死亡）记录乙级未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院（死亡）记录缺医师签名2五、辅助检查5住院48h以上有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处六、基本要求51、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟有明显涂改乙级在病历中模仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签名者2/处排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/项医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处七、知情同意书10手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等，特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等·缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级·缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名2自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/次该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的