病历分析与管理对策

立项背景病案是医院医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录医疗病案的最终目的是提供病案信息为人们利用。

第一页，共40页。立项背景病案的作用为医疗科学研究提供依依据它准确反映医疗活动过程，不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。为医院的有效管理服务通过病案资料可以分析出医院的工作情况、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。第二页，共40页。立项背景病案的作用为司法机关办理案件、保险机构理赔提供证据交通事故、人身伤害案件常常会牵涉到病案资料，医患纠纷民事侵权案件也离不开病案资料。社会基本医疗保险、企业职工大病统筹保险、各种商业人身保险等医疗费用的支付与理赔，病案是确定是否支付以及支付多少的决定性凭据。对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。第三页，共40页。出院病案及时归档的必要性医院管理的要求：三甲综合医院评审标准2011版第四页，共40页。出院病案及时归档的必要性医院管理的要求：三甲综合医院评审标准2011版第五页，共40页。出院病案及时归档的必要性统计、财务报表对相关数据的需求

各级卫生行政部门对所辖单位报表上报的时间都有严格的期限规定，而病案首页的的各项信息是很多报表的数据源。其他相关终末质控工作需要病案质量终末控制、物价收费核查、抗生素合理应用情况、院感等医院管理所需的相关检查，都需要及时提供出院病案备查。出院病案拖欠容易引发医疗纠纷第六页，共40页。三甲综合医院评审标准2011版二十七条、病历（案）管理与持续改进：4.27.2.6保持病案的可获得性【C】患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%；【B】符合C，患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%；【A】符合B，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%；在7个工作日之内回归病案科达100%第七页，共40页。我院概况我院是国家三级甲等综合医院，编制病床1500张。2013年1月——12月出院病人50269人，2014年1月——9月出院病人40845人，收治人次与同期比较见下表第八页，共40页。存在的问题迟归病历情况严重：2014年1--6月专门做了统计分析，从统计数据来看，我院2014年1-6月迟归病历共有1880份，分布在25个科室，涉及108位管床医生，最大的迟归天数为213天。具有量大、面广的特点。注：出院病历超过72小时未归档病案室为迟归。超过截止日期是指每月8号统计上月的迟归病历时主管医生书写的病历还没有出科上交统计室。第九页，共40页。说明

本报告分为两大部分：一、分析报告：本报告为调研评估汇报，所有数据来源于信息科和医教部，旨在对医院的病历归档现状进行分析，探讨提高出院病历及时回收率的方法，不针对任何部门和个人。二、管理对策研究：大部分资料来源于医教部，针对医院病历归档现状，提出新的管理对策，促进病历的及时归档。第十页，共40页。第一部分迟归病历分析第十一页，共40页。2014年1—6月总体情况2014年1-6月份，我院迟归病历共计1880份，迟归天数共计18003天，平均迟归天数为9.58天，最少迟归天数为4天，最大迟归天数为213天；1月、6月迟归病历最多，迟归病历天数主要分布在4-10之内,高于平均水平共计540份，占28.72%，低于平均水平共计1340份，占71.28%；分布在25个相应科室，涉及管床医生共计108人。第十二页，共40页。一、按病历迟归份数统计2014年1-6月每月迟归病历&超出截止日期仍未归病历的份数统计：2014年1-6月，我院迟归病历共计1880份，其中，1月、6月有1019份，占总份数的54.2%;超出截止日期仍未回归的病历共计154份，主要分布在6月，如表1所示。第十三页，共40页。表1第十四页，共40页。2014年1-6月相关科室超出截至日期仍未归的病历份数统计（见表2）第十五页，共40页。从表2可看出，超出截止日期仍未归的病历主要集中在神经内科，占84.4%，其次为心血管内科及儿科。第十六页，共40页。

二、按病历迟归的天数统计（见表3）第十七页，共40页。根据表3，超出截止日期仍未归的病历天数最多的是神经内科，共计3830天，其次为心血管内科的245天。第十八页，共40页。

2014年1-6月病历迟归天数分段统计2014年1-6月，我院的病历迟归天数为主要分布在4-10天，占75.69%；其中迟归6-10天的最多，有727份；1-5天，有696份，11-15天有186份；最少的病历迟归天数为4天，最多的病历迟归天数为213天（见表4）。

第十九页，共40页。表4第二十页，共40页。

2014年1-6月病历迟归天数统计2014年1-6月我院病历迟归总天数为18003天，主要集中在1月及6月；其中6月份为7768天，1月份为4581天，共计12349天，占总天数的68.59%。（见表5）第二十一页，共40页。表5第二十二页，共40页。三、按科室统计（见表6）第二十三页，共40页。从表6的各科室迟归病历份数来看，前五位为神经内科、心血管内科、呼吸内科、普外科、骨科，分别为640份（34.04%）、158份（8.40%）、147份（7.82%）、110份（5.85%）、109份（5.80%）。第二十四页，共40页。2014年1-6月各科室病历迟归天数统计第二十五页，共40页。表7中，各科室病历迟归总天数前五位分别是神经内科（9164）、心血管内科（1368）、呼吸内科（890）、骨科（664）、普外科（599）。第二十六页，共40页。四、按管床医生统计2014年1-6月管床医生的迟归病历份数的前二十位顺位统计：前五位迟归病历份数分别是呼吸内科-A、神内科-B、神内科-C、神内科-D、神内科-E。（见表8）第二十七页，共40页。表8第二十八页，共40页。

2014年1-6月科室迟归病历管床医生人数前二十位顺位统计2014年1-6月各科室迟归病历的管床医生人数共有108人，其中，前五位分别是神内科（12人）、儿科（9人）、心内科（9人）、骨科（7人）、肿瘤科（7人）。

（见表9）第二十九页，共40页。表9第三十页，共40页。五、2014年1-6月迟归病历的病种前十位分布从2014年迟归病历的统计来看，前十位疾病病种分别为脑梗塞相关疾病、肺相关疾病、糖尿病、骨折、脑出血、冠心病、肾相关疾病、食管恶性肿瘤、椎基底动脉相关疾病和胃疾病。（见表10）第三十一页，共40页。表10第三十二页，共40页。六、原因分析各科加床严重：有的科室加床达到200%以上，医生超负荷工作。与患者集中出院和收治高峰月份有关：2014年迟归病历主要集中在1月和6月的原因，可能与2013年12月（4823人）和2014年1月（4722人）患者集中出院有关；6月份为患者收治高峰月份。科室主任以及管床医生重视程度不够：我院病历迟归现象涉及科室广、医生多，科主任及管床医生对病历及时归档的重视程度不够。相关职能科室工作欠完善：病历迟归程度严重，而相关职能科室未建立长效机制，单纯经济处罚导致临床科室对职能科室的不满，最终导致恶性循环。第三十三页，共40页。七、原因分析医院的病历归档管理制度落实不到位

我院病历迟归程度严重，未建立病案管理长效机制，考核方法相对简单，未切实履行监督考核职能。临床医护人员法律意识不强

医护人员对病案的重要性认识不足，重诊疗，轻病历,病人在院住院期间病历记录不及时，病人出院后又不及时补充完整，使得病历无法及时回收和归档。第三十四页，共40页。七、原因分析上级医师审签不及时

目前我院病历实际上是电子“打印”病历，很多内容需要上级医师审签，任何一个环节的责任人出差、请假、外出学习等原因没有签宇，都会影响到病历的归档。临床科室内部病历交接不畅

医生和护理病历交接沟通不畅。第三十五页，共40页。第二部分管理对策第三十六页，共40页。八、管理对策控制加床，降低住院病人平均住院天数，提高病床使用率。落实三级诊疗管理，逐步实现小病在社区，康复进社区，大病在医院的总体目标，减轻三甲医院压力。完善考核及奖惩办法，根据新版复评标准将“出院病历归档率”纳入“医疗质量与安全考核体系”，对经通知警醒仍未归档病历，按迟归天数阶梯递增考核。及时发布公开、透明的病历归档情况统计报表。规范病历归档管理流程第三十七页，共40页。管理对策加强医护人员的