发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识20170704

主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维第一页，共93页。区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变病史采集、体格检查降钙素原（PCT）外周血白细胞（WBC）C-反应蛋白（CRP）感染相关指标和标志物发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.影像第二页，共93页。怀疑为非细菌感染，酌情选择相关特异性检查病毒学检查真菌学检查血清抗原抗体检查发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第三页，共93页。感染相关指标和标志物——外周血白细胞在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。检测WBC

本共识认为病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低WBC≥10×109/L多为细菌感染但严重感染时WBC可明显降低发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第四页，共93页。感染相关指标和标志物——C反应蛋白CRP可作为鉴别依据CRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考

CRP阙值有所差别不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一

注意鉴别CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第五页，共93页。感染相关指标和标志物——降钙素原PCT水平＜0.1μg/L时认为没有细菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L时存在细菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L时细菌感染的可能性增大

动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一以PCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考PCT发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第六页，共93页。主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维第七页，共93页。一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官肺外感染引起的肺炎原发性肺炎累及其他部位Content01对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺脓肿——肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第八页，共93页。二、肺炎严重程度的评价CURB-65CRB-65PSI中华医学会的重症肺炎诊断标准IDSA/ATS诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65SMART-COP发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第九页，共93页。三、评估可能的病原体

依据流行病学资料特定的病原感染危险因素影像学特征临床特点1.2.3.4.推测可能的病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第十页，共93页。1.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌HAP鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌肺脓肿厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常见的病原体注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎第十一页，共93页。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危险因素危险因素易感病原体酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌慢阻肺和（或）吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体居住养老院肺炎链球菌、肠杆菌科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体流感流行季节流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有吸入因素肠杆菌科、口腔厌氧菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌接触鸟类、家禽鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌2周内有旅馆或游轮留宿史军团菌毒品使用史金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭金黄色葡萄球菌入住ICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病铜绿假单胞菌应用糖皮质激素铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌腹部手术厌氧菌、肠杆菌科细菌肺部感染危险因素与相应易感病原体第十二页，共93页。3.根据影像学特征一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第十三页，共93页。4.不同病原体导致肺部感染的临床特点疾病临床特点细菌性肺炎起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数＞15×109/L或≤6×109/L，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L支原体或衣原体肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见军团菌病临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠/磷血症。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L肺结核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第十四页，共93页。细菌性肺炎2023/3/2615急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。第十五页，共93页。衣原体或支原体肺炎2023/3/2616年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效第十六页，共93页。病毒性肺炎2023/3/2617多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。第十七页，共93页。肺结核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高第十八页，共93页。主诉：皮疹、发热伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛药物后耳后、前臂出现少量皮疹，瘙痒，进行性加重，并出现发热、大汗、寒战、体温39.8℃，偶有咳痰，为白色粘痰，双下肢、胸前、肩背出现大片粉红色皮疹，高起皮肤，扪之灼热，全身肌肉疼痛明显，瘙痒。血常规示：WBC21.6×109/L，Neut86.6%，HGB133g/L；血气分析示：PH7.417，PCO229.7mmHg,PO255.5mmHg；PCT15.12ng/ml；病例1—中日医院第十九页，共93页。急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除脓肿治疗，痊愈出院。过敏性皮炎病史8月，应用氨曲南及其他抗生素，曾应用甲泼尼龙每天8片治疗1周；2016年在海淀妇幼医院做乳腺炎脓肿切除术，对青霉素、头孢、氨曲南过敏；4月前顺产一女婴，其他病史无特殊。病例1—中日医院第二十页，共93页。第二十一页，共93页。第二十二页，共93页。金黄色葡萄球菌第二十三页，共93页。MRSA与MSSA？万古霉素治疗后好转出院第二十四页，共93页。病例2—中日医院姓名：徐某某

性别：男

年龄：68岁2天前患者受凉后出现全身乏力，伴大汗，纳差、呕吐胃内容物2次，腹泻，排水样便，1日约10余次，未测体温，无咽痛、腹痛、肌痛，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院急诊科就诊，测体温39摄氏度，给予头孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等药物静脉滴注治疗。第2日，患者仍有乏力，未再呕吐、腹泻。第二十五页，共93页。病例2—中日医院既往史：3年前因“脑梗塞”住我院神经科治疗，好转后出院，未遗留神经系统症状，长期口服阿司匹林100mgqd；住院期间发现血糖升高，出院诊断为“糖耐量异常”，平素未监测血糖。个人史：吸烟史50年余，1-2包/日，已戒烟4年余，家族史无特殊。血气分析（，吸氧2L/min）：PH7.495，pCO224.2mmHg，pO260.0mmHgALT160U/L,AST350U/L;CRE294.7ummol/L；ESR（）：69mm/h；PCT17.22ng/ml.26第二十六页，共93页。第二十七页，共93页。第二十八页，共93页。病原体尿嗜肺军团菌抗原初筛：阳性BALF嗜肺军团菌核酸检测：阳性第二十九页，共93页。病例特点老年男性，急性起病，发病前有污水接触史乏力、高热，伴有胃肠道症状（呕吐、腹泻），无寒战、咳嗽、咳痰、肌痛胸部CT示右肺上叶大片实变影发病4天后出现肝肾功能损伤，PCT于起病第5天、用药第3天达最高峰21.31ng/ml使用对军团菌有效药物后4天体温降至正常第三十页，共93页。病例3：中日医院姓名：刘XX性别：男年龄：58岁入院时间：主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热6天；既往心脏移植术后4月余，口服“强的松10mgbid，他克莫司2mgbid，骁悉0.75gbid；血气分析：PH7.516，PCO233.3mmHg,PO260.4mmHg，SO297%;血常规：WBC14.97×109/L，Neut95%，HGB137g/L，Lym0.47×109/L；CRP16mg/dl；PCT0.01ng/ml；ESR54mm/hrG试验

152.8；GM试验0.09。第三十一页，共93页。第三十二页，共93页。病例3：中日医院时间：结果：支气管粘膜正常；灌洗：右肺中叶内侧段：60ml，回收30ml。痰病原学（-）；BALF基因芯片和病毒检测：CMV和肺孢子菌（+）；BALFG试验286.7pg/ml；GM0.814；血清G试验152.8pg/ml；GM0.09ug/L；第三十三页，共93页。病例4：中日医院姓名：陈XX性别：女年龄：54岁入院日期：2016-9-8医院：中日友好医院呼吸四部入组号：001-0022灌洗：A组第三十四页，共93页。病例4：中日医院主诉：患者主因发热28天，全身广泛皮疹23天既往：干燥综合征病史4年余，服用激素、白芍总苷治疗（具体不详）。入院查体：T37.1℃P140次/分R20次/分BP123/86mmHg，神志清楚，双肺散在哮鸣音，心律齐，腹软，双下肢不肿；血气分析：PH7.48，PCO227.8mmHg,PO2114mmHg，SO298.9%（鼻导管吸氧2L/分）。第三十五页，共93页。胸部CT第三十六页，共93页。第三十七页，共93页。治疗经过给予泰能联合哌拉西林舒巴坦、更昔洛韦治疗患者仍有发热；血常规：WBC2.42×109/L，Neut1.58×109/L，HGB84g/L，Lym0.57×109/L；CRP1.99mg/dl；PCT2.35ng/ml；ESR74mm/hr；GM试验0.43ug/L。T淋巴细胞亚群：CD4+T细胞：138cell/ul；CD8+T细胞：59cell/ul；Th/Ts2.34。第三十八页，共93页。支气管镜检查和病原学时间：结果：左肺下叶背段支气管开口处少量分泌物；灌洗：左肺下叶基底段：120ml，回收40ml。痰病原学（-）；BALF真菌培养：黄曲霉菌；BALFG试验（-）；GM0.67ug/L；血清G试验（-）；GM（-）；病毒（-）。第三十九页，共93页。预后患者系统性红斑狼疮继发感染性休克（细菌感染），肾功能衰竭，凝血功能障碍，消化道出血；病情重，对症支持治疗效果不佳。予自动出院。第四十页，共93页。GM实验与曲霉菌２００８年欧洲癌症研究和治疗组织和侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（ＥＯＲＴＣ／ＭＳＧ）在修订后的“侵袭性真菌病定义”中，ＧＭ试验可应用于支气管灌洗液标本作为拟诊（ｐｒｏｂａｂｌｅ）标准之一。ＴａｂａｒｓｉＰ，ＳｏｒａｇｈｉＡ，ＭａｒｊａｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｓｅｒｕｍａｎｄｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｉｎｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＥｘｐＣｌｉｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１２，１０（３）：２７８－２８１第四十一页，共93页。GM实验与曲霉菌Ｔａｂａｒｓｉ等报道在心、肺移植患者中，采用≥0.５为折点时，血清ＧＭ试验诊断侵袭性曲霉菌病的敏感度和特异度为７７％和１００％，ＮＰＶ和ＰＰＶ分别为８０％和１００％。ＢＡＬＦ中ＧＭ试验的敏感度和特异度均为１００％。将折点设为１.０，ＢＡＬＦ的ＧＭ试验敏感度为１００％，特异度为９０％，ＰＰＶ为４１％，ＮＰＶ为１００％，且比其他方法提前数天到４周诊断侵袭性肺曲霉菌病。ＣｌａｎｃｙＣＪ，ＪａｂｅｒＲＡ，ＬｅａｔｈｅｒＨＬ，ｅｔａｌ．Ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒｌａｖａｇｅｇａｌａｃｔｏｍａｎｎａｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓａｍｏｎｇｓｏｌｉｄｏｒｇａｎｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００７，４５：１７５９－１７６５第四十二页，共93页。2016IDSA-IA诊断：

半乳糖甘露聚糖（GM）检测GM检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查，尤其当用于感染高危患者的系列筛查时。2008IDSA指南对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的GM，

作为诊断IA的精确标志物（强烈推荐；证据级别高）2016IDSA指南鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或HSCT患者，血清GM检测敏感性高（约70%），2016IDSA指南强烈推荐GM检测作为诊断IA的精确标志物第四十三页，共93页。2016IDSA-IA诊断：

GM检测对于粒缺患者，最适的诊断原则是血GM/2次/周+影像/联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者，血清GM作为筛查工具，预测价值不佳，大多数检测结果是假阳性BAL检测GM，与培养相比，敏感性超过70%，即使是在接受抗真菌治疗的情况下不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈推荐；证据级别高）不建议对

SOT接受者或慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者筛查GM（强烈推荐；证据级别高）对于实体器官移植（SOT）接受者，GM检测的敏感性降低到20%左右对于CGD患者，GM检测常出现假阴性第四十四页，共93页。病例5：中日医院姓名：宋XX性别：男

年龄：80岁住院日期：2017-04-30主诉：发热、呼吸困难2周。既往史：慢性肾功能衰竭尿毒症期，规律透析。高血压病30年。第四十五页，共93页。病例6：中日医院第四十六页，共93页。病例6：中日医院毛霉菌第四十七页，共93页。病例6：中日医院姓名：周XX性别：男

年龄：45岁住院日期：2016-07-21主诉：淋巴瘤放疗后间断咳嗽、呼吸困难4月、发热1天。既往史：6月前诊断为“弥漫性大B细胞淋巴瘤”，行R-CHOP方案化疗×2个周期，后于4月11日-15日入医科院肿瘤医院行第3周期化疗，R-CHO方案；患者继续按嘱行第5、6次化疗，方案更换为吉西他滨+异环磷酰胺+地塞米松片+顺铂。第四十八页，共93页。病例6：中日医院血气分析：PH7.41,PaO282mmHg,PaCO238.1mmHg,SaO296.2%(未吸氧)；血常规：白细胞总数4.26*10^9/L、中性粒细胞总数3.8*10^9/L、淋巴细胞总数0.28*10^9/L、中性粒细胞百分数89.1%、血红蛋白99g/L、血小板430*10^9/L；ESR71mm/h，CRP31mg/L,D-二聚体定量1.14mg/L；G试验57.57pg/mL，GM试验：0.08；血肿标：CA125：993.1u/ml,余（-）。第四十九页，共93页。病例6：中日医院第五十页，共93页。治疗经过7月27日肺穿刺物活检示：肺组织实变，大量纤维组织增生，伴大片坏死，未见B细胞淋巴瘤累及，银染及PAS染色见隐球菌。7月28日行腰椎穿刺术，抽出清亮脑脊液，留取标本分送脑脊液常规：外观：无色透明，蛋白（-），细胞总数8/mm3，白细胞数2/mm3;生化:糖：3.73mmoL/L,氯：123mmoL/L、蛋白定量：0.077g/L；隐球菌涂片、染色（-）真菌培养、隐球菌抗原乳胶凝集试验结果（-）。第五十一页，共93页。患者分组治疗方案疗程证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者

隐球菌血症患者同CNS疾病12个月B-IIICNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日400mg6-12个月B-III第五十二页，共93页。刘XX，男，31岁主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难伴意识障碍1天患者5天前（2017-06-10）劳累后出咳嗽、咳痰，为白色稀薄样痰，痰量呈进行性增多，难以咳出，活动后稍有气短，伴发热，最高体温39℃，无寒战，伴有乏力，全身肌肉酸痛，在当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳。病例7：中日医院2第五十三页，共93页。病例7：中日医院3天前（6-13）患者前往任丘益民医院就诊，完善相关检查血常规：WBC：5.9×10^9/L,

Lymph：0.5×10^9/L,

N：87.8%,

HGB：150g/L,

PLT：154×10^9/L胸片:右肺可见少许斑片影血气分析：pH7.46PCO234.7mmHgPO251mmHg（氧浓度不详）HCO3-24.4mmol/lSO288.2%Lac1.0mmol/L胸部CT（2017-6-15华北石油管理局总医院）：左肺炎症改变，右肺弥漫性密度增高影-炎性渗出？第五十四页，共93页。病例7：中日医院6.13胸部X线第五十五页，共93页。病例7：中日医院6.15胸部CT第五十六页，共93页。病例7：中日医院6.15胸部CT第五十七页，共93页。病例7：中日医院6.15胸部CT第五十八页，共93页。病例7：中日医院支气管镜检查BALF甲型流感病毒（+），H7N9核酸（+）ECMO治疗中第五十九页，共93页。病原学检查病原体检测遵循欧美及我国社区获得性肺炎指南建议血清学检查创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估可能病原体的参考依据抗原检测尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原、隐球菌荚膜多糖抗原、病毒抗原病原学检查发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第六十页，共93页。病原体检测欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：

1.经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；2.怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；3.免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；4.需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第六十一页，共93页。下呼吸道感染患者支气管肺泡灌洗液（BALF）病原学检查标准化多中心、随机、前瞻、对照研究BALFinderstudyStudyBALFdrivenpathogenicdiagnosisoflowerrespiratorytractinfections第六十二页，共93页。BALF与CAP在无反应肺炎中，BALF病原学的阳性率可达到20%。Jimenez研究40例中重度CAP时发现在抗感染之前行BALF检查，BALF的阳性率可达到77%。Dalhoff研究入住ICU病房的16例重症CAP时发现15例患者BALF病原学检查阳性。重1、Jime´nezP.Diagnosticfiberopticbronchoscopyinpatientswithcommunity-acquiredpneumonia:comparisonbetweenbronchoalveolarlavageandtelescopingpluggedcathetercultures.Chest1993;103:1023-7.2、DalhoffK,BraunJ,HollandtH,etal.Diagnosticvalueofbronchoalveolarlavageinpatientswithopportunisticandnon-opportunisticbacterialpneumonia.Infection1993;21:291-6.第六十三页，共93页。BALF与CAPFeinsilver研究35例无反应肺炎患者，虽然支气管镜肺泡灌洗之前应用抗感染治疗至少1周，但BALF的阳性率也高达86%。对无反应肺炎患者而言，即使已经给予抗感染治疗，BALF检查也有意义，因为BALF检查可以给我们提供一些不同的病原学依据，可以提示肺炎无好转的原因。无反应FeinsilverSH,FeinAM,NiedermanMS,etal.Utilityoffibreopticbronchoscopyinnon-resolvingpneumonia.Chest1990;98:1322-6.第六十四页，共93页。BALF与VAPBALF可用来诊断VAP，文献报道BALF细菌培养阳性(>10000cfu/ml)在VAP诊断的敏感性为65.69%,特异性为95%，阳性预测值为95.71%，阴性预测值为61.96%。若以BALF革兰染色阳性诊断VAP，则敏感性为70.59%,特异性为76.67%，阳性预测值为83.72%，阴性预测值为60.53%。第六十五页，共93页。诱导痰和BALF的比较daSilva,R.M.,Teixeira,P.J.andMoreira,J.S.Theclinicalutilityofinducedsputumforthediagnosisofbacterialcommunity-acquiredpneumoniainHIV-infectedpatients:Aprospectivecross-sectionalstudy.TheBrazilianJournalofInfectiousDiseases2006,10(2),89--93.54例HIV患者第六十六页，共93页。各标本的病原诊断率的比较—非HIV免疫低下患者Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax2001,56,379--387.88例55例135例125例第六十七页，共93页。免疫低下患者各标本病原阳性率的比较Jain,P.,Sandur,S.,Meli,Y,Arroliga,A.C.,Stoller,J.K.andMehta,A.C.Roleofflexiblebronchoscopyinimmunocompromisedpatientswithlunginfiltrates.Chest2004,125(2),712--722.Rano,A.,Agusti,C.,Jimenez,Petal.(2001)Pulmonaryinfiltratesinnon-HIVimmunocompromisedpatients:Adiagnosticapproachusingnon-invasiveandbronchoscopicprocedures.Thorax,56,379--387.第六十八页，共93页。血清学检查目前常用的方法血清学检查方法血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体急性期和恢复期IgG有4倍或以上变化可以诊断。单份血清IgM增高可供参考，但阳性率低血清病毒抗体原发感染的依据为：①双份血清比较，特异性IgG由阴性转为阳性；②病毒特异性IgM抗体的出现③急性期与恢复期双份血清中特异性IgG抗体呈4倍以上变化

γ-干扰素释放试验我国临床常用的是结核感染T细胞斑点技术检测，结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助不足之处在于无法区分活动性和潜伏性MTB感染，因此其阴性结果对排除MTB感染意义更大1,3-β-D-葡聚糖（G试验）对诊断侵袭性真菌感染有参考价值阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用β内酰胺类抗菌药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌感染G试验阴性半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染的辅助诊断，用支气管肺泡灌洗液（BALF）行GM检测，与血清相比敏感度可从38%提高到92%，提示对肺曲霉病患者BALF可作为GM检测的首选标本发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第六十九页，共93页。抗原检测抗原检测方法尿肺炎链球菌抗原阳性率77%～88%，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高尿军团菌抗原目前临床测定的是嗜肺军团菌血清1型尿抗原建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原，其敏感度和特异度分别为74%和99%隐球菌荚膜多糖抗原肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率<40%，但假阳性率低，特异度高，BALF和胸腔积液阳性率较血清高病毒抗原住院肺炎患者20%～40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约20%细菌性CAP同时感染病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第七十页，共93页。主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维第七十一页，共93页。肺部非感染性疾病的临床诊断思路建议进行胸部CT检查先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限结合实验室检查结果明确诊断发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿、肺栓塞等发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第七十二页，共93页。非感染性肺部阴影的分类以气腔（或肺实质）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎、肿瘤其他以血管病变为主的疾病肺栓塞其他以间质病变为主的疾病结缔组织病相关间质性肺炎其他根据肺组织病变解剖部位发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第七十三页，共93页。以气腔（或肺实质）病变为主的疾病

——隐源性机化性肺炎（COP）胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征还可表现为磨玻璃影及“反晕征”CT动态观察可发现病灶呈游走性患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”糖皮质激素治疗有效发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第七十四页，共93页。2023/3/2675cryptogenicorganizingpneumonia第七十五页，共93页。第七十六页，共93页。其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病主要临床特征影像学（CT）表现急性嗜酸性粒细胞性肺炎*呼吸困难，发热，严重时可发生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒细胞水平升高磨玻璃影（GGO）最常见，以支气管血管束为中心分布，常见小叶间隔增厚，可有双侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见实变影慢性嗜酸性粒细胞性肺炎*呼吸困难，咳嗽，发热，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒细胞水平升高非节段性实变影和磨玻璃影，以实变影为主，双侧性更常见，外周分布为主，上肺比下肺常见；病变吸收后可残留胸膜下条状及带状影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困难或喘鸣，血癌胚抗原增高斑片状实变或腺泡结节、局限磨玻璃影、部分实性磨玻璃结节，大叶实变影呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽上肺为主，小叶中央磨玻璃结节和磨玻璃影；伴有小叶中心型肺气肿、支气管壁增厚及双下肺胸膜下网格状影脱屑性间质性肺炎（DIP）重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽，糖皮质激素有效弥漫性磨玻璃影，以双下肺外周分布为主，散在薄壁小囊状影，可伴双肺底网格状阴影发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.注：*常伴有发热症状第七十七页，共93页。78胸部CT-肺炎型肺癌46y，Female否认吸烟史咳嗽、咳嗽10月，加重1月右下肺粘液腺癌第七十八页，共93页。以血管病变为主的疾病——肺栓塞肺栓塞诊断思路血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等CTPA可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等CTPA是确诊肺栓塞的重要手段典型病理生理改变为三高三低（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、PH值高）发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.第七十九页，共93页。肺栓塞第八十页，共93页。其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病主要临床特征影像学（CT）表现多发性大动脉炎多见于年轻妇女；主动脉及分支动脉炎；视网膜病；颈动脉、肾动脉、锁骨下动脉狭窄；肺血管炎急性期表现为CT平扫纵膈大血管壁增厚、密度增高，增强扫描管壁强化，后期表现为大血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成肉芽肿性多血管炎（GPA）*抗中性粒细胞胞浆抗体相关，鼻窦炎，肾小球肾炎，肺血管炎多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提示为出血、可出现晕影或反晕征，累积气道时可出现声门下气管狭窄，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见嗜酸性肉芽肿性多血管炎*抗中性粒细胞胞浆抗体相关，肺嗜酸细胞增多症，哮喘，多发性神经病变，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和实变影，以外周分布为主，呈一过性或游走性，结节或肿块影少见，支气管壁增厚，心影可增大显微镜下多血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体相关，快速进展，肾小球肾炎，肺血管炎，肺泡出血双侧磨玻璃影，肺门外周分布为主，常伴实变影；血管支气管束增粗，小叶间隔增厚（铺路石样改变），胸腔积液少见贝赫切特病中东或远东地区的青年男性，口腔和生殖器溃疡，葡萄膜炎，静脉血栓，肺