(104)-讲稿7-肺炎的西医治疗2087

讲稿7大家好，今天我们继续来学习小儿肺炎的治疗。上一堂课我们介绍了小儿肺炎喘嗽的辨证论治，今天我们学习小儿肺炎的西医治疗。肺炎的治疗原则，应采取中西医结合及综合措施。从整体出发，加强护理，保证休息、营养及液体入量，积极控制感染，防止并发症。及时进行对症治疗，包括镇静、止咳平喘、强心、氧疗、纠正水电解质紊乱等。轻症支气管肺炎给以适当治疗后多迅速痊愈。危重患儿应重视缺氧、中毒性脑病、心力衰竭、呼吸衰竭、水及电解质紊乱以及其他严重的并发症如气胸、脓气胸等，及时给以适当处理。具体治疗方法如下。一般治疗护理方面环境要求安静、整洁。对患儿耐心护理，使其精神愉快。要保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内要经常通风换气，使空气比较清新，并须保持温度（20摄氏度左右）、湿度（相对湿度以60%为宜）。烦躁不安常可加重缺氧，可给镇静剂如氯丙嗪合剂、苯巴比妥、水合氯醛等。但不可用过多的镇静剂，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸兴奋剂，以免加重患儿的烦躁。饮食方面应维持足够的热量，给予流食，如人乳，牛乳，米汤，菜水，果汁等，并可补充维生素C、A、D，复合维生素B等。应同时补充钙剂，对病程较长者要注意加强营养，防止发生营养不良。病因治疗根据不同的病原选择药物。细菌感染者宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则：①有效和安全是选择抗菌药物的首要原则；②根据病原菌选择敏感药物，在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药敏试验。以指导治疗，在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物；③选用的药物在肺组织中拥有较高的浓度；④适宜剂量、合适疗程；⑤轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗；⑥重症患儿宜静脉联合用药，根据不同的病原选择抗生素。若肺炎球菌感染首选大剂量青霉素或阿莫西林；若金黄色葡萄球菌感染，甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；若流感嗜血杆菌感染首选阿莫西林加克拉维酸或加舒巴坦；若大肠杆菌和肺炎杆菌感染，不产超广谱β内酰氨酶，首选头孢曲松或头孢噻肟，产超广谱β内酰氨酶首选亚胺培南、美罗培南；若绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体、衣原体感染，选用大环内酯类抗生素，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。用药时间应持续至体温正常后5~7天，临床症状基本消失后3天。肺炎支原体肺炎至少用药2~3周，以免复发。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药两周，总疗程≥6周。病毒感染者可选择抗病毒药物。抗病毒疗法比起抗生素而言，抗病毒药物少之又少，新开发的品种也不很多，使得抗病毒治疗受到很大制约。如临床考虑病毒性肺炎，可试用利巴韦林，为广谱抗病毒药物，能竞争性抑制病毒合成酶，从而抑制病毒复制。可用于治疗流感、副流感病毒，腺病毒以及呼吸道合胞病毒，给药途径为雾化吸入或静脉点滴。但由于利巴韦林的骨髓抑制等副作用，目前临床上口服和静脉运用较少，多采取雾化吸入的途径给药。更昔洛韦目前是治疗巨细胞病毒感染的首选药物。另外干扰素、聚肌胞注射液及左旋米唑也有抗病毒作用。干扰素不能直接使病毒灭活，而是间接的使病毒复制繁殖受到抑制，从而达到抗病毒的作用。聚肌胞为干扰素的诱导剂，可刺激宿主产生干扰素。左旋米唑能使受抑制的细胞免疫功能恢复正常，促进PHA诱导的淋巴细胞增殖反应，并能增强单核巨噬细胞的吞噬功能，从而间接起到抗病毒作用。奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂，可用于甲型和乙型流感病毒的治疗。我们还可以采取免疫治疗法治疗小儿肺炎。大剂量免疫球蛋白静脉注射对严重感染有良好治疗作用，除了对病毒抗原直接起免疫封闭的作用，同时可通过IgGFc段激活巨噬细胞而清除病毒。静脉注射后，能迅速提高患儿血液中IgG水平，增强机体的抗感染能力和调理功能。因其具有广谱抗病毒、细菌或其它病原体的Ig抗体，故具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。要注意的是选择性IgA缺乏者禁用，偶可见过敏反应、血尿、溶血、丙型肝炎传播等，且价格昂贵，不宜做常规治疗。除对因和免疫治疗外，在小儿肺炎的治疗过程中呼吸支持亦非常重要。我们始终要注意保持气道通畅：保持颈部适度伸展，头部抬高30度，清理口鼻咽分泌物，维持气道通畅。咳嗽乏力致气道分泌物不易排出影响通气时，行气管插管或气管切开。拍背也是一种常用的排痰、保持呼吸道通畅的方法，它通过手掌快速振动与拍击的力量产生空气震动，使痰液松动而易于排出。拍背排痰法适用于肺炎、肺不张等疾病以及长期卧床、无力咳痰的患者。但要注意全身出血倾向、气胸、肋骨骨折等为相对禁忌。操作方法是手指并拢，手掌和手指弯曲呈碗状，快速、有节奏地叩击患者胸部或背部。正确的手法排痰会产生一种空旷深远的声音。应根据病变部位沿着支气管走向由下至上、由外周向中央叩击。力量适中，时间1~5分钟（视频）。有低氧血症者应给予氧疗，