儿科疾病诊治原则液体疗法

教学要求一、了解小儿液体平衡特点。二、熟悉液体疗法时常用补液溶液及临床应用。三、掌握水与电解质平衡失调的临床表现。四、掌握小儿液体疗法，制定具体方案。

第一页，共65页。小儿液体平衡的特点

体液是人体的重要组成部分，它广泛分布于组织细胞内外，构成了人体的内环境，是保证生命健康的必要条件。水溶质：非电解质（不能解离的溶质）如尿素、氨基酸、葡萄糖；电解质（能解离的溶质）阳离子：Na+、k+、Ca２＋Ｍg２＋阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液：k+78%细胞外液（血浆、间质液）：Na+90%对维持细胞外液的渗透压起主要作用

＊体液＊体液第二页，共65页。一、年龄越小，体液总量相对越多，以间质液为多。

不同年龄的体液分布（占体重的%）

总量细胞外液细胞内液年龄血浆

间质液

足月新生

78637351岁

70525402-14岁

6552040成人

55-60510-1540-45

第三页，共65页。

二、水代谢旺盛１.年龄越小，需水量越多。小儿每日需水量与热量消耗成正比２.年龄越小，水的出入量越多。婴儿水交换率（1/2）较成人（1/7）快3～4倍３.年龄越小，消化道内液体交换越快。＊婴儿每日分泌的消化液占血浆容量的1～2倍＊细胞外液的2/3经消化道交换４.不显性失水量是成人的2倍。第四页，共65页。三、体液调节功能不成熟１.新生儿肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-较低，较易发生酸中毒。２.婴幼儿肾脏的浓缩功能差，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。第五页，共65页。水与电解质平衡失调脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙、低镁血症第六页，共65页。脱水定义：脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除失水外，同时还丢失钠、钾和其他电解质。临床上，不能用单纯补水来纠正脱水，还必需补充电解质。第七页，共65页。脱水

1.脱水程度：

轻度脱水（体重减少3～5%或30-50ml/kg体液减少）中度脱水（体重减少5～10%或50-100ml/kg）重度脱水（体重减少10%以上或100-120ml/kg）第八页，共65页。脱水程度判定标准：前囟、眼窝凹陷程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量第九页，共65页。第十页，共65页。皮肤弹性下降第十一页，共65页。

脱水的症状和体征

轻度（体重的5%）中度（体重的5%）重度（体重的5%）

心率增快无有有脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常减少，出现花纹皮肤弹性正常轻度降低降低前囟正常轻度凹陷凹陷黏膜湿润干燥非常干燥眼泪有有或无无呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿无尿或严重少尿第十二页，共65页。

第十三页，共65页。脱水

2.脱水性质：低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水第十四页，共65页。

脱水性质

等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130～150mmol/L；

特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化。

1第十五页，共65页。

低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良伴慢性腹泻

腹泻时补充过多的非电解质溶液失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特点：脱水症状严重，容易发生休克。2第十六页，共65页。细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿第十七页，共65页。高渗性脱水：HypertonicDehydration

病程较短，呕吐腹泻伴高热输入过多等渗、高渗性液体失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。3第十八页，共65页。细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

*细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；*神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。

第十九页，共65页。脱水性质的估计

性质血钠浓度（mmol/L）病史精神状况发热口渴尿量皮肤弹性膝腱反射高渗

失水>失钠

>150急，营养状态好，输盐过多兴奋不安明显减少正常亢进低渗

失水＜失钠＜130慢，营养不良，输糖多嗜睡无力不明显正常或略少差弱等渗

水、钠成比例失130-150急性腹泻、呕吐史，胃肠引流术正常或嗜睡可有可无少略差无改变第二十页，共65页。水与电解质平衡失调脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙、低镁血症第二十一页，共65页。

低钾血症

血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）1.原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏排出过多；钾在体内分布异常；各种原因的碱中毒。

第二十二页，共65页。低钾血症2.临床特点：（1）神经肌肉（兴奋性降低）：腱反射减弱或消失，呼吸变浅或呼吸麻痹；腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失。（2）心血管：心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、心力衰竭；心电图改变-T波低平，出现U波，Q-T间期延长，ST段下降；（3）肾损害：肾浓缩功能下降，多尿，碱中毒长期低钾-肾单位硬化、间质纤维化生长激素分泌减少

第二十三页，共65页。补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症第二十四页，共65页。低钾血症3.治疗补钾:补氯化钾

轻度低钾血症：口服补钾200～300mg/（kg·d）

10%KCl2～3ml/（kg·d）严重低钾血症：静脉补钾100～300mg/（kg·d）

10%KCl1～3ml/kg.d第二十五页，共65页。＊补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.2%（<0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于8小时；静脉补钾时间：4～6天

第二十六页，共65页。水与电解质平衡失调脱水低钾血症代谢性酸中毒低钙、低镁血症第二十七页，共65页。

代谢性酸中毒

1.原因：吐泻时丢失大量碱性肠液；进食少，能量不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积；脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。第二十八页，共65页。代谢性酸中毒

正常

PH＜7.35酸中毒PH>7.45碱中毒

2.代谢性酸中毒分度

分度HCO3-mmol/L

正常22-27轻度13-18中度9-13重度﹤9

第二十九页，共65页。3.临床特点轻度：症状不明显，仅呼吸稍快。重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷；呼吸深快，呼气凉；呼出气有酮味；口唇樱红；恶心，呕吐。代谢性酸中毒第三十页，共65页。代谢性酸中毒

4.治疗

PH＜7.305%碳酸氢钠(ml)=剩余碱（BE）负值×0.5×体重（kg）5%碳酸氢钠(ml)=（22-测得HCO3-）

mmol/L×0.5×体重（kg）未知检验结果时，5%碳酸氢钠3-5ml/kg补充*稀释成1.4%溶液输入*先给计算量1／2，静滴4h后复查血气分析。第三十一页，共65页。水与电解质平衡失调脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙、低镁血症第三十二页，共65页。低钙、低镁血症

低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L低镁血症：Mg++﹤0.6mmol/L正常Mg++0.8～1.2mmol/L

原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第三十三页，共65页。低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多第三十四页，共65页。低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。第三十五页，共65页。低钙、低镁血症

治疗：出现抽搐：10%葡萄糖酸钙（1-2ml/kg次）+5%葡萄糖10ml静脉注射最大量不超过10ml抽搐无好转：25%硫酸镁0.1ml/kg次深部肌肉注射Q6h注意：心率：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！第三十六页，共65页。渗透：指当半透膜两侧的溶液浓度不同时，水会从低浓度一方向高浓度一方移动，直至两侧浓度相等为止（物理学概念）。

渗透压：是指溶液吸水的能力，其大小与溶液的颗粒数目（主要是电解质）有关。

液体疗法有关概念第三十七页，共65页。血浆渗透压：280-310mOsm/L溶液渗透压：某种溶液的渗透压与血浆渗透压相比较。

等渗液：与血浆渗透压相似，280-310mOsm/L

高渗液：液体渗透压大于310mOsm/L；

低渗液：液体渗透压小于280mOsm/L

第三十八页，共65页。张力：从物理学、生理学角度，张力=渗透压，均表示溶液吸水的能力，但临床上有区别。1、临床上将电解质溶液称为有张力的液体以0.9%NaCl液为标准∵0.9%NaCl是电解质溶液，渗透压300mOsm/L；∴等渗液=等张液=1张液其他液体与此为标准计算张力第三十九页，共65页。如：10%氯化钠液为高渗高张（11张）液1.4%碳酸氢钠液为等渗等张（1张)液5%碳酸氢钠液为高渗高张（3.6张）第四十页，共65页。2.将非电解质溶液称为无张力的液体如5%葡萄糖液为非电解质液，渗透压与血浆相似，但葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，不再具有吸水能力，不能维持渗透压，被认为是无张液体，故称为等渗无张液体。用以补充水分和能量。

第四十一页，共65页。

混合液体张力计算1、基本条件：以等渗为计算混合液体张力的最基本条件（标准）。

如：0.9%NaCl（生理盐水）+5%葡萄糖1：1液林格尔液+5%葡萄糖1：1液

第四十二页，共65页。2、最终张力：在混合液中，等渗的电解质液所占的比例（份数）是多少，就称这种混合液体的最终张力是多少。

第四十三页，共65页。

混合溶液

溶液成分比例

0.9%NaCl5%GS1.4%NB1:1液(1/2张)111:2液(1/3张)121:4液(1/5张)142:3:1液(1/2张)

2314:3:2液(2/3张)4322:1等张含钠液

21常用混合溶液的成分第四十四页，共65页。

非电解质溶液：

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液

*葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张力液体；用以补充水分和能量。

液体疗法时常用补液溶液第四十五页，共65页。电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；10%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.5倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。第四十六页，共65页。口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推荐口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠

2.9KCl1.5葡萄糖13.5加水1000ml

第四十七页，共65页。液体疗法一、口服补液疗法适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50ml/kg中度:100ml/kg4h内将累积损失补足，少量多次。第四十八页，共65页。

二、静脉补液＊适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者。

＊补液的总原则三方面:累积损失量、继续损失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三见：见酸补碱、见惊补钙、见尿补钾

第四十九页，共65页。

＊首先要判断的内容及其临床意义

A、脱水程度：判断轻、中、重度脱水决定补液总量（补多少）

B、脱水性质：判断高、低、等渗脱水决定补液成分（补什么）

C、有无酸中毒：判断轻、中、重度酸中毒决定是否补碱。

D、有无低血钾、低血钙:决定是否补钾、补钙。

第五十页，共65页。第一天补液：１.补液总量累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水

30~5010~3060~8090~120中度脱水

50~10010~3060~80120~150重度脱水

100~12010~3060~80150~180

*累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第五十一页，共65页。累积损失量：

等渗性脱水1/2张含钠液低渗性脱水2/3张含钠液

高渗性脱水1/3-1/5张含钠液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量

1/2张-1/3张生理维持量：1/4-1/5张２.液体种类

第五十二页，共65页。３.输液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液20ml/kg总量不超过300ml速度：30-60分钟内静脉注入

第五十三页，共65页。补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8～12小时内纠正脱水。

补充量：取决于脱水程度=总量1／2-扩容量

液体选择：取决于脱水性质速度：8～12小时内滴完约8～10ml/（kg·h）高渗性脱水补液速度宜稍慢第五十四页，共65页。维持补液阶段：脱水已基本纠正补充生理和继续损失量

补充量：=总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/3～1/2张速度：余下的12～16小时输完，约为5ml/（kg·h）。第五十五页，共65页。第一天补液：4.纠正酸中毒5%碳酸氢钠1.4%碳酸氢钠5.纠正低钾、低钙、低镁10%KCI0.2%KCI第五十六页，共65页。第二天补液：主要补充生理需要量和继续损失量生理需要量：30～50ml/kg1/3～1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2～1/3张液体12～24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第五十七页，共65页。补液效果判定１.脱水的纠正比原来估计的快。应适当减少补液总量2.尿量多，脱水未纠正。糖多盐少，张力偏低，应适当增加电解质液。第五十八页，共65页。补液效果判定３.少尿，但有浮肿。因糖少盐多，张力偏高，应适当增加糖的比例。4.休克难以纠正，尿出现时间延迟。因输液速度慢，应加快输液速度。5.脉快、气促、神烦、面浮肿、肺部罗音。因输液速度过快，应减慢速度。

第五十九页，共65页。10kg婴儿，中度等渗性脱水，补液方案:

(第一天)第六十页，共65页。*10kg婴儿，中度等渗性脱水，补液方案:

(第一天)1.总液量：120×10=1200ml2.第一阶段（1）定量：600ml（2）定性：1/2张1:1液（3）定速：8～12h内8～10ml/（kg·h）