从询证证据看东亚ACS人群P2Y12受体抑制剂选择

中国心血管疾病的发生持续攀升我国冠心病的死亡率呈持续增长的趋势急性心肌梗死是我国心血管疾病致死主要原因第一页，共54页。经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗ACS的有效手段，尤其是针对急性心肌梗塞最有效的治疗方法，具有创伤小、疗效好、并发症少和病死率低的优势第二页，共54页。PCI手术改变了什么荟萃分析(N=2606)[1]：直接PCI相对于溶栓治疗，降低急性心肌梗死的死亡率、再次心梗和卒中发生率。[1]KeeleyE.etal.,Lancet2003;361:13-20[2]中国介入心脏病学论坛（CCIF)霍勇2015年中国内地冠心病介入治疗达到500,946例仅次于美国居世界第二位第三页，共54页。EPICOR

Asia：

ACS患者出院后1年血栓事件和死亡风险高不良预后事件发生率（%）EPICOR

Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区8个国家219个中心共12922例ACS患者，其中中国患者8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响Huo

yong,et

al.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress,2014,Barcelona,Spain第四页，共54页。PCI术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险AmJCardiol2008;101:960–966不减少全因死亡二级预防的基石第五页，共54页。新型抗血小板药物不断涌现

Franchi,F.&Angiolillo,D.J.Nat.Rev.Cardiol.12,30–47(2015)第六页，共54页。近年来欧美ACS指南对于新型P2Y12受体抑制剂

有了更积极的推荐2010/2014ESC/EACTS血运重建指南：关于P2Y12抑制剂的推荐推荐建议等级证据级别PCI术中应该给予行PCI放置支架的患者负荷剂量的P2Y12抑制剂。选择包括：氯吡格雷

负荷剂量(ACS和非ACS患者)普拉格雷60mg(ACS患者)替格瑞洛

180mg(ACS患者)IIIIABBB普拉格雷不应用于先前有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者III–有害BPCI术后因ACS行PCI放置支架(BMS或

DES)的患者，应该使用P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括:氯吡格雷

75mgqd普拉格雷10mgqd替格瑞洛90mgbidIB因非ACS指证行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应至少持续12个月。IB因非ACS指证行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应最少使用1个月，理想情况是使用12个月。IB2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南关于P2Y12抑制剂的推荐推荐建议等级证据级别择期PCI氯吡格雷IA氯吡格雷

–PCI前>6h用300mg负荷量预处理ICNSTE-ACS氯吡格雷

(尽快使用负荷剂量)IC氯吡格雷

(PCI术后使用9-12个月)IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IBSTEMI氯吡格雷(尽快使用负荷剂量）IC普拉格雷IB替格瑞洛IB推荐建议等级证据级别择期PCI氯吡格雷–PCI前≥2h用负荷剂量IA氯吡格雷

–PCI期间负荷剂量后75mg/天维持IANSTE-ACS氯吡格雷

(PCI术后使用9-12个月)IB普拉格雷(但不推荐作为预处理)IB替格瑞洛IBSTEMI氯吡格雷(尽快使用负荷剂量）IB普拉格雷IB替格瑞洛IB第七页，共54页。新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群的研究，

而针对东亚人群的临床证据非常有限

LevineGN,Glob

Heart.

2014;9(4):457-67.

研究东亚患者数(%)东亚亚组结果氯吡格雷vs普拉格雷/替格瑞洛，ACSTRITON-TIMI38<1%N/ATRILOGY-ACS571例东亚患者(8.1%)HR1.19(0.75-1.89)PLATO1096例亚洲患者(5.9%)，其中东亚患者644例HR0.87

(0.62-1.21)氯吡格雷

vs安慰剂，ACS或PCICURE0N/ACURE-PCI0N/ACREDO0N/ACOMMIT/CCS-245852例中国患者（100%）OR0.91(0.86-0.97)CLARITY0N/APCI-CLARITY0N/A双联抗血小板治疗，冠状动脉支架置入ISAR0N/ASTARS0N/A标准剂量

vs高剂量氯吡格雷，PCI治疗的ACSCURRENT-OASIS

72363例东亚患者（13.7%）HR0.81（0.54-1.21）血小板功能检测指导治疗GRAVITAS0N/AARCTIC0N/A第八页，共54页。针对东亚ACS人群，欧美指南对新型P2Y12受体抑制剂的推荐意见是否适用？第九页，共54页。缺血风险PCI时代，抗栓决策需考量风险的两面性应对缺血：规范治疗与优化抗血小板策略探索出血风险平衡出血：出血风险评估与抗血小板策略调整第十页，共54页。东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点出血风险高缺血风险低第十一页，共54页。东亚悖论现象对东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗提出挑战第十二页，共54页。不同抗血小板药物的代谢途径SchomigA.NEJM361;11:1108-11氯吡格雷：经过酯化作用和2步氧化作用成为活性代谢产物普拉格雷：经过1步氧化作用成为活性代谢产物替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药在体内无生物转化不同P2Y12受体抑制剂代谢途径受基因多态性影响替格瑞洛：无需激活，本身为活性药物，且代谢产物亦具有活性不受基因多态性影响结合水化作用第十三页，共54页。多项研究提示，

氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高PRU-P2Y12反应单位；PRI-血小板反应指数；ACS-急性冠脉综合征；SA-稳定性心绞痛；HPR-血小板高反应性；VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法*氯吡格雷治疗至少6个月者AradiD,etal.AmHeartJ2010;160:543-551.StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–623PriceMJ,etal.EurHeartJ2008;29:992-1000.MarcucciR,etal.Circulation.2009;119:237-242.研究入选患者氯吡格雷负荷/维持剂量(mg)监测方法HPR定义HPR发生率Stone(2013)2ACS/SA(n=8583)300-600/75VerifyNowPRU>20842.7%Price(2008)3ACS/SA(n=317*)600/75VerifyNowPRU>23532.1%Marcucci（2009）4ACS(n=683)600/75VerifyNowPRU≥24032.1%林少沂(2012)-中国

5ACS/SA(n=99)75VerifyNowPRU>24048.5%Park

(2013)-韩国

6ACS(n=1095)300-600/75VerifyNowPRU≥23562.3%LiY(2012)-新加坡7STEMI(n=65)600/75VASP:PRIPRI>50%84.3%林少沂,等.中华心血管病杂志2012;40(8):662-666ParkDW,etal.AmHeartJ2013;165:34-42.e1.LiY,etal.JThrombThrombolysis.2012;34:499–505第十四页，共54页。一方面，东亚ACS/PCI患者高血小板反应性更多，但是缺血风险与白人相似甚至更低东亚ACS患者抗血小板治疗时，高血小板反应性(HPR)比例显著高于白种人，但是缺血风险较低

JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.40.1-63.5%20.0-35.0%第十五页，共54页。即：东亚ACS患者存在高血小板反应性(HPR)

和低缺血风险的“东亚悖论”现象通常，ACS患者进行抗血小板治疗时，如果出现应答不佳或高血小板反应性（HPR），则PCI术后缺血事件发生风险“Thisfindingofahigherprevalenceofhighon-treatmentplateletreactivity,butathromboticeventrateafterPCIthatissimilarorlowerinEastAsianpatientsthaninwhitepatients,hasbeencalledthe‘EastAsianparadox’.”研究发现，东亚患者在PCI术后双联抗血小板治疗时，虽然具有高血小板反应性，但是缺血事件发生风险与白人相似甚至更低。——这就是“东亚悖论”现象。第十六页，共54页。另一方面，东亚ACS/PCI患者具有更高的出血风险日本一项纳入184例支架置入术后患者，双联抗血小板治疗16个月，结果显示：严重出血发生率高达6.5%其中高血小板反应性患者的大出血发生率更是高达15%第十七页，共54页。亚洲ACS患者抗血小板治疗中

出血风险显著高于白种人有研究显示：亚洲ACS患者发生中度出血风险显著高于白种人P<0.001JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.第十八页，共54页。东亚ACS/PCI患者缺血/出血风险特点

不同于白种人，抗血小板治疗窗右移东亚ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低缺血风险，而出血风险更高，治疗窗右移血小板反应性——白种人出血风险

——白种人缺血风险-----东亚人群出血风险

-----东亚人群缺血风险临床事件发生风险白种人治疗窗东亚人群治疗窗东亚人群抗血小板“治疗窗”右移LevineGN,Glob

Heart.

2014;9(4):457-67.

“相同的治疗窗不仅无益于减少缺血事件，反而可能导致出血风险增加”第十九页，共54页。“东亚悖论”现象

对东亚ACS患者的抗血小板治疗提出挑战有专家指出：ACS患者抗血小板治疗应从“一个指南适用所有患者”向“种族特异性治疗”转变JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.第二十页，共54页。新型P2Y12受体抑制剂在东亚和欧美ACS患者中的临床效应对比第二十一页，共54页。大量临床研究显示：新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS患者治疗中的临床获益与欧美人群存在很大差异……全球ACS患者亚洲人PHILO研究

KAMIR-NIH研究

PRASFIT-ACS研究PLATO研究TRITON-TIMI38研究

第二十二页，共54页。基于欧美ACS/PCI患者的临床研究显示：

新型P2Y12抑制剂降低缺血风险，不增加出血风险PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷主要疗效终点：替格瑞洛组心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点较氯吡格雷组减少（11.7%vs9.8%，P<0.001）；主要安全性终点(首次发生的任何主要出血事件)：替格瑞洛组总体出血风险与氯吡格雷组相似（11.6%vs11.2%，P=0.43）。TRITON-TIMI38研究普拉格雷vs氯吡格雷主要疗效终点：普拉格雷组心血管死亡、心梗、卒中复合终点较氯吡格雷组减少（28天时：9.5%vs6.5%，P=0.0017；15个月时：12.4%vs10.0%，P=0.0221）；安全性终点：普拉格雷组非CABG相关的大出血、危及生命的出血、大出血和小出血等发生率与氯吡格雷组相似，无统计学差异。第二十三页，共54页。基于东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究

却显示了不同的结果------PHILO研究研究目的：东亚人群ACS患者中替格瑞洛vs氯吡格雷的临床疗效和安全性KAMIR-NIH研究研究目的：韩国AMI患者中替格瑞洛vs氯吡格雷的短期临床疗效和安全性PRASFIT-ACS研究研究目的：日本行PCI治疗的ACS患者中低剂量普拉格雷vs氯吡格雷的疗效和安全性GotoS,CircJ.

2015;79(11):2452-60.ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239.SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.第二十四页，共54页。PHILO研究：东亚人群ACS患者中氯吡格雷和

替格洛瑞的疗效和安全性对比PHILO研究是一项多中心、随机、双盲试验(入选发病24小时内计划行PCI治疗的ACS患者，n=801:日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例)，1:1随机分配到两个治疗组主要安全性终点-首次出现大出血，主要有效性终点-MI、中风和心血管死亡复合事件GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.第二十五页，共54页。PHILO研究镜像了PLATO研究的研究设计主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点

替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=401）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=400）来自日本、韩国、台湾等东亚国家和地区，发病24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=801双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件PHILO研究主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点

替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9333）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd

维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9291）纳入包括中国在内的全球43个国家、862个中心，症状发作24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=18624双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件以欧美人群为主的PLATO研究全部为东亚人群的PHILO研究GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.第二十六页，共54页。PHILO研究的纳入和排除标准与PLATO相似PHILO研究GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.纳入标准发病24小时内，计划行PCI治疗的ACS患者排除标准存在氯吡格雷禁忌症活动性出血或出血史分组前24小时内接受了溶栓治疗需要口服抗凝治疗心动过缓风险高联合使用强CYP3A酶抑制剂或诱导剂第二十七页，共54页。PHILO研究对象100%基于东亚ACS人群与欧美人群为主的PLATO研究不同，PHILO研究100%为东亚患者：日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例PHILO研究亚洲人群非亚洲人群GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.第二十八页，共54页。基于东亚人群的PHILO研究显示：替格瑞洛复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷欧美人群为主的PLATO研究显示：替格瑞洛组较氯吡格雷组降低心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点全部为东亚人群的PHILO研究提示：替格瑞洛组复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷组47%HR=1.47(95%CI0.88-2.44)

P=NSPHILO研究GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.第二十九页，共54页。PLATO研究中替格瑞洛治疗的欧美ACS患者

出血风险不容忽视两组总体主要出血风险无显著差异，但氯吡格雷组颅内出血风险及非CABG相关大出血风险显著低于替格瑞洛组90%16%P=0.03P=0.03P=NSWallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.第三十页，共54页。PHILO研究提示：替格瑞洛在东亚ACS患者中

出血风险显著增高氯吡格雷组在东亚人群的出血事件相对发生风险低于替格瑞洛组（10.3%vs6.8%）PHILO研究HR=1.57)HR=1.71)HR=1.54)54%57%71%GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.第三十一页，共54页。替格瑞洛在东亚ACS患者中出血风险增加，

可能与东亚人的体质指数较低有关与PLATO研究相比，PHILO研究中纳入人群的体重及体质指数(BMI)更低这种差异可能导致了东亚ACS患者与抗血小板药物有更高的暴露剂量PHILO研究GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.PHILO研究PLATO研究平均体重（kg）62-6380平均体质指数（kg/m2）2427第三十二页，共54页。替格瑞洛在东亚ACS患者中其他不良反应更常见替格瑞洛组呼吸困难、心动过缓、室性早搏、肾脏副反应均高于氯吡格雷组不良反应替格瑞洛组（n=401）氯吡格雷组（n=400）呼吸困难5.7%2.4%心动过速2.8%2.1%室性早搏1.8%1.6%治疗中血清肌酐水平升高>30%19.4%15.8%血清尿酸较基线升高（µmol/L）34±879±80PHILO研究GotoS,etal.CircJ.

2015;79(11):2452-60.第三十三页，共54页。韩国KAMIR-NIH注册研究：

新型P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的短期疗效对比研究共纳入来自韩国急性心肌梗死卫生研究所注册的4029例成功行PCI治疗的AMI患者，经倾向性评分配对后，筛选出1076例患者进行对照分析，以比较使用替格瑞洛和氯吡格雷的疗效和安全性。主要安全性终点：住院期间发生TIMI定义的大出血或小出血；主要有效性终点：住院期间心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合事件。第三十四页，共54页。韩国AMI患者住院期间临床终点事件风险

替格瑞洛组与氯吡格雷组相似P=0.421P=0.315P=0.780ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239KAMIR-NIH研究第三十五页，共54页。韩国AMI患者住院期间出血事件风险

替格瑞洛组显著高于氯吡格雷组ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239KAMIR-NIH研究P=0.004P=0.008P<0.001第三十六页，共54页。PRASFIT-ACS研究：日本ACS患者中

低剂量*普拉格雷与氯吡格雷的疗效和安全性比较PRASFIT-ACS研究是一项随机、双盲、平行对照研究，共纳入1363例日本行PCI的ACS患者，随机分为氯吡格雷治疗组（n=678；负荷剂量300mg，维持剂量75mg）和普拉格雷治疗组（n=685；负荷剂量20mg，维持剂量3.75mg），治疗时间24-48周，随访时间14天。*本研究中普拉格雷使用了较低剂量，仅为欧美人群推荐剂量(负荷剂量60mg,维持剂量10mg/d)的1/3。SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.第三十七页，共54页。低剂量的普拉格雷在日本ACS患者中

主要缺血终点事件发生率与氯吡格雷相似普拉格雷组主要终点事件发生率与氯吡格雷组相似（9.4%

vs11.8%），两者相比无显著性差异PRASFIT-ACS研究SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.主要疗效终点：第24周的主要心血管事件发生率（MACE：心血管死亡、非致命性心肌梗死和缺血性卒中的复合终点）P=NSHazardratio：0.7795第三十八页，共54页。低剂量的普拉格雷在日本ACS患者中

总体出血风险与氯吡格雷相似普拉格雷TIMI大出血、小出血、临床相关出血等发生率和氯吡格雷相似PRASFIT-ACS研究SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.安全性终点：最后一次给药至2周后的出血发生率HR=0.98HR=0.82HR=1.76HR=0.72HR=0.76第三十九页，共54页。小结：对于东亚ACS/PCI患者，新型P2Y12受体抑制剂抗缺血疗效与氯吡格雷相似，出血风险更高欧美人群东亚人群结论替格瑞洛vs氯吡格雷PLATO研究：主要终点（11.7%vs9.8%），不增加出血风险PHILO研究：镜像了PLATO的设计，却得出与PLATO不同的结果，替格瑞洛主要终点不优于氯吡格雷，出血风险却增加KAMIR-NIH研究：新型P2Y12受体抑制剂显著增加东亚人群AMI患者出血风险，且没有预防缺血性事件新型P2Y12受体抑制剂在欧美人群抗缺血疗效优于氯吡格雷，出血风险相似；与之相反，新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，出血风险显著增加。普拉格雷vs氯吡格雷TRITON-TIMI38研究：主要终点（9.5%vs6.5%,P=0.0017），不增加出血风险PRASFIT-ACS研究：日本行PCI治疗的ACS患者，低剂量的普拉格雷疗效与氯吡格雷相似，非CABG相关的出血事件发生率相似PHILO研究和KAMIR研究的样本较小，还需要更大规模的临床研究来验证抗血小板药物在东亚ACS患者中的疗效和安全性。WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.Lancet.2009;28;373(9665):723-31.GotoS,CircJ.

2015;79(11):2452-60.ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239.SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.第四十页，共54页。权衡获益和风险，选择适合东亚ACS/PCI患者的P2Y12受体抑制剂第四十一页，共54页。2014年，世界心脏联盟(WHF)制定了

《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》东亚共识提出了解决东亚ACS患者临床研究实践的发展趋势和建议，强调了未来研究需求和方向LevineGN,Glob

Heart.

2014;9(4):457-67.

第四十二页，共54页。东亚共识指出：氯吡格雷+ASA是东亚ACS/PCI患者双联抗血小板治疗合理的首选方案LevineGN,Glob

Heart.

2014;9(4):457-67.

1目前尚无确凿证据支持新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中临床获益优于氯吡格雷；2抗血小板药物，尤其替格瑞洛和普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中的有效性和安全性仍须进一步的评估。3氯吡格雷+ASA是东亚ACS/PCI患者双联抗血小板治疗合理的首选方案。第四十三页，共54页。CURE研究：氯吡格雷+ASA使ACS高危患者

获益尤为显著，开启双联抗小板治疗时代CURE

2001年始，CURE研究结果发表，验证氯吡格雷联合ASA对UA/NSTEMI患者的显著长期临床净获益*2002年，改写ACC/AHA、ESC关于UA/NSTEMI指南治疗策略，正式揭幕双联抗血小板时代的来临氯吡格雷UA/NSTEMI适应症获全球批准TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.ClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentischemicEvents第四十四页，共54页。

氯吡格雷+ASA较单用ASA

显著降低ACS患者缺血风险*缺血事件：心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、卒中#其他院内事件：除主要终点结果（心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、卒中）之外的院内事件，包括难治性缺血、其他严重缺血、其他复发性心绞痛、血运重建、心衰CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者研究结果显示：氯吡格雷治疗12个月有效降低主要终点结果累积风险发生率达20%随访时间（月）累积风险发生率ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA：阿司匹林20%难治性缺血其他复发性心绞痛其他严重缺血血运重建心衰ASA+安慰剂ASA+氯吡格雷降低其他院内事件#风险降低缺血事件*风险TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.第四十五页，共54页。氯吡格雷+ASA较单用ASA显著降低不同治疗

策略的ACS患者终点事件发生率CURE.FoxKA,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.*终点事件：心血管死亡、心梗、卒中CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：氯吡格雷治疗12个月，显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件发生率ASA：阿司匹林药物治疗血运重建

ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+氯吡格雷ASA+安慰剂累积风险发生率累积风险发生率PCICABGASA+氯吡格雷ASA+安慰剂ASA+安慰剂随访时间（月）随访时间（月）累积风险发生率累积风险发生率随访时间（月）随访时间（月）ASA+氯吡格雷第四十六页，共54页。CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗大出血率3.7%vs.安慰剂组2.7%，但不增加危及生命的出血事件发生率ASA：阿司匹林P=NS氯吡格雷+ASA较单用ASA

不增加危及生命的出血事件TheCUREtrialinvestigators.NEnglJMed.2001,345:494-502.第四十七页，共54页。COMMIT/CCS-2研究奠定氯吡格雷在东亚尤其

中国ACS患者中抗血小板治疗的一线地位COMMIT/CCS-2研究：氯吡格雷联合ASA用于45852例AMI患者的随机对照研究COMMIT/CCS-2研究(第二项中国急性心肌梗死治疗研究)是一项在中国进行的大规模、多中心、双盲的随机对照临床研究，旨在探讨ASA+氯吡格相比ASA+安慰剂对于急性心梗患者的临床获益及安全性。纳入45852例中国心肌梗死患者，随机给予氯吡格雷75mg或安慰剂治疗并随访至出院或院内4周(平均15天)。主要终点：死亡、再梗或卒中联合终点事件；安全性终点：由严重非脑部出血（致命性或输血）和出血性脑卒中构成的威胁生命的出血。COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-21.第四十八页，共54页。相比单用阿司匹林，氯吡格雷+ASA显著降低中国STEMI患者28天时死亡、心梗、卒中复合终点相对风险达9%，显著降低28天时相对死亡风险达7%COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-21.9%（P=0.002）7%（P=0.03）

死亡率死亡、心梗、卒中复合终点氯吡格雷显著降低中国STEMI患者的

早期缺血风险和死亡风险第四十九页，共54页。氯吡格雷75mg/日不增加随访至28天时致命或非致命性出血风险大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者）、溶栓药物(54.3%）、抗凝药物(74.1%）26%患者（n=11934）年龄≥70岁，高龄患者大出血风险无显著增加COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-21.出血类型氯吡格雷75mg/日+ASA162mg/日（n=22961）安慰剂+ASA162mg/日（n=22891）P值致命性0.32%0.32%0.92颅内出血0.17%0.18%非颅内出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35颅内出血0.07%0.07%输血0.20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.59氯吡格雷显著不增加中国STEMI患者出血风险第五十页，共54页。氯吡格雷拥有丰富的东亚ACS/PCI患者循证证据COMMIT/CCS-2：氯吡格雷vs.安慰剂用于疑似MI患者（主要是STEMI）共纳入45852例中国患者，22961例患者接受氯吡格雷治疗，22891例患者接受安慰剂CURRENT-OASIS7：比较ACS患者最佳抗血小板策略。共纳入2363例东亚患者TRILOGY-ACS：普拉格雷vs.氯吡格雷用于行PCI的