CRRT的适应症及治疗剂量设置

CRRT的适应证及治疗剂量设置新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰当前1页，总共58页。CRRT定义“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24小时的体外循环血液净化治疗。

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996当前2页，总共58页。21世纪重症领域重要发展1970’s.…….1980’s…2000’sIntermittent

HemodialysisContinuousRenalReplacementTherapyNephrologistIntensivist当前3页，总共58页。当前4页，总共58页。CRRT的临床适应证:R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232肾脏替代危及生命的适应证：

高钾血症

酸血症

肺水肿

尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子清除（脓毒血症）癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理当前5页，总共58页。CRRT的ICU临床适应证R.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-345非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或无尿严重酸血症（pH<7.1）即代谢性酸中毒氮血症（尿素>30mmol/l）高钾血症（K>6.5mmol/l）或血钾迅速上升临床显著的器官水肿（特别是肺水肿）严重的进行性血钠紊乱（Na>180或<115mmol/l）需要大量输注血制品的凝血功能障碍患者，存在肺水肿或ARDS的风险怀疑尿毒症性器官受损（心包炎、脑病、神经系统病变、肌病）药物过量（可透析的毒素）高温（核心体温>39.5℃）当前6页，总共58页。CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154AEIOU酸中毒电解质紊乱中毒超负荷尿毒症当前7页，总共58页。CRRT的ICU临床适应证BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154Acidosis酸中毒Electrolytes电解质Intoxications中毒Overload液体过载Uremia尿毒症↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+阿斯匹林茶碱锂乙二醇甲醇环磷酰胺营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的出血当前8页，总共58页。9

CRRT

ICU标准ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类重症患者并发肾功能损害2非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等急性肾功能衰竭、全身感染、全身炎症反应综合征、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒当前9页，总共58页。CRRT在ARF中的作用清除毒素（尿素、肌酐）调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复当前10页，总共58页。CRRT在CHF中的作用每时每刻(24小时/7天)的维持液体平衡（所有CRRT治疗）减少腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏充盈压恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）电解质的透析控制碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间可能减少住院天数RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173当前11页，总共58页。CRRT在全身感染/脓毒症中的作用推荐意见：脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D）若无合并AKI，不建议早期行CRRT治疗2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南当前12页，总共58页。治疗时机法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究严重脓毒症/脓毒性休克患者早期（24小时内）使用CRRT是有害的DidierPayen.Impactofcontinuousvenovenoushemofiltrationonorganfailureduringtheearlyphaseofseveresepsis:Arandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2009Vol.37,No.3当前13页，总共58页。治疗时机来自23个ICU的观察性队列研究（RENAL）发现，早期〔达到RIFLE-I（AKI1期）到CRRT的时间间隔〕应用CRRT并未提高28d及90d生存率MinJun.TimingofRenalReplacementTherapyandPatientOutcomesintheRandomizedEvaluationofNormalVersusAugmentedLevelofReplacementTherapyStudy.CritCareMed.2014,42(8):1756-1765当前14页，总共58页。治疗时机早期使用2L/h的持续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）并不能减少脓毒症相关炎性介质，如白细胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-α，也不能改善脓毒症引起的器官功能障碍，对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗RoncoC.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomisedtrial.Lancet,2000炎症介质器官功能障碍当前15页，总共58页。全身炎症反应综合征：推荐意见:适合非手术治疗的SAP患者宜尽早(72小时内)接受血液滤过[C级]2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在急性重症胰腺炎中的作用当前16页，总共58页。治疗时机小样本RCT研究发现，72小时内开始血滤的非手术SAP患者的临床症状明显缓解、第14天的胰腺CT评分和第10天APACHEII评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低毛恩强,汤耀卿.短时血液滤过对重症胰腺炎的影响.中华外科杂志.1999当前17页，总共58页。治疗时机小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血流动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效JiangHL.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.2005当前18页，总共58页。推荐意见:创伤患者早期应用CVVH有临床价值2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在创伤中的作用当前19页，总共58页。治疗时机BauerM.Prophylactichemofiltrationinseverelytraumatizedpatients:effectsonpost-traumaticorgandysfunctionsyndrome.IntensiveCareMed.200124例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，同时可提高心输出量和组织氧摄取当前20页，总共58页。推荐意见:心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早RRT治疗2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在心脏手术后的作用当前21页，总共58页。治疗时机GummertJF.Requirementforrenalreplacementtherapyinpatientsundergoingcardiacsurgery.ThoracCardiovascSurg.2004心脏手术患者术后常常并发氮质血症和液体过负荷，若并发ARF，死亡率极高，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗，而尽快接受CRRT治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复围手术期多因素导致AKI围术期发生AFR患者死亡率明显上升当前22页，总共58页。推荐意见:高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但介入时机仍不明确2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在重度血钠异常中的作用当前23页，总共58页。治疗时机原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常使用CRRT纠正高钠血症或低钠血症安全性良好JiDX.Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofacuteseverehyponatremia:areportof11cases.IntJArtifOrgans.Feb2007陈立平.连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性高钠血症.中南大学学报.2006当前24页，总共58页。治疗原则急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变高钠血症，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压

必须注意调整CRRT配方当前25页，总共58页。推荐意见:顽固性心力衰竭药物治疗无效时，可选用血液滤过治疗。[B级]2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在顽固性心力衰竭中的作用当前26页，总共58页。治疗时机200例患者的RCT研究[Ⅰ级证据]显示，治疗48小时后，血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；90天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低CostanzoMR.Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol.2007当前27页，总共58页。治疗时机小样本RCT研究显示[Ⅱ级证据]，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加LibettaC.Intermittenthaemodiafiltrationinrefractorycongestiveheartfailure:BNPandbalanceofinflammatorycytokines.NephrolDialTransplant.2007当前28页，总共58页。CRRT在ARDS中的作用维持酸碱平衡液体控制调节电解质平衡清除毒素一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。ACUTERENALFAILUREINSEPSISFROMPATHOPHYSIOLOGYTOTHERAPYbyClaudioRoncoattheERA–EDTAcongress2006inGlasgow当前29页，总共58页。CRRT—挤压综合征当前30页，总共58页。Myoglobinclearancebysuperhigh-fluxhemofiltrationinacaseofsevereRhabdomyolysis.CriticalCare2005.Myoweight:17,000DCRRT在横纹肌溶解中的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤通过对流清除小分子到中分子溶质当前31页，总共58页。治疗时机小样本RCT研究显示横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液PeltonenS.Theeffectofcombiningintermittenthemodiafiltrationwithforcedalkalinediuresisonplasmamyoglobininrhabdomyolysis.ActaAnaesthesiolScand.2007当前32页，总共58页。推荐意见:植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗2011ICU中血液净化的应用指南CRRT在中毒中的作用当前33页，总共58页。百草枯当前34页，总共58页。毒蘑菇当前35页，总共58页。毒蘑菇当前36页，总共58页。血液灌流采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理当前37页，总共58页。CRRTCVVH→毒鼠强低流量血液透析→如丙戊酸钠中毒血液透析序贯CVVHD→如金属锂中毒高效血液透析→万古霉素过量CAVHD→乙二醇中毒中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以对治疗时机进行对比研究，理论上一旦明确诊断，即需尽早治疗当前38页，总共58页。CRRT的剂量当前39页，总共58页。为什么要关注CRRT剂量当前40页，总共58页。当前41页，总共58页。CRRT治疗剂量与预后当前42页，总共58页。CRRT治疗剂量与预后35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率当前43页，总共58页。因此Ronco提出替代肾脏治疗的剂量20-35ml/kg/h纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡治疗脓毒症的剂量>42.8ml/kg/h清除脓毒症和MODS的炎症介质当前44页，总共58页。ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式当前45页，总共58页。强化治疗组：CVVHDF35ml/kg/h或SLED6/W;IHD6/W非强化治疗组：CVVHDF20ml/kg/h或SLED3/W;IHD3/W终点指标：60天全因病死率两组在60天全因死亡率、肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著差异53.6%VS51.5%，P=0.47当前46页，总共58页。RENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/h主要终点90天病死率次要终点28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭当前47页，总共58页。高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率44.7%VS44.7%当前48页，总共58页。当前49页，总共58页。当前50页，总共58页。CRRT治疗剂量不重要？CritCareMed2008;36:S229–S237当前51页，总共58页。当前52页，总共58页。MktLBS201353

是背道而驰还是殊途同归？Ronco2000LancetSaudan2006KidneyIntATN2008NEJMRENAL2009NEJMCRRT治疗AKI剂量之争治疗模式CVVH预设剂量20/35/45ml/h/kg实际完成剂量>85%生存率41%/57%/58%治疗模式CVVH/CVVHDF预设剂量25/43ml/h/kg实际完成剂量87%/83%生存率39%/59%治疗模式CVVHDF预设剂量22/36ml/h/kg实际完成剂量95%/89%生存率

49%/52%治