病理生理学-第9章应激

第一节概述概念

机体在受到各种内外因素刺激时所出现的非特异性、全身性、适应性反应应激--stress应激反应--stressresponseHansSelyeWalterCannon第一页，共52页。第二页，共52页。·原因凡是能引起应激反应的各种因素皆可成为应激原

(stressor)

（1）外环境因素

（2）内环境因素（3）心理、社会因素

第三页，共52页。·分类·躯体应激（physicalstress）心理应激（psychologicalstress）

·生理性应激（physiologicalstress）良性应激（eustress）

病理性应激（pathologicalstress）劣性应激（distress）·急性应激（acutestress）

慢性应激（chronicalstress）第四页，共52页。·基本过程全身适应综合征：劣性应激原持续作用于机体→一个连续动态的应激反应→内环境紊乱、疾病

GeneralAdaptationSyndrome，GAS·警觉期(alarmstage)

儿茶酚胺↑↑、肾上腺皮质激素↑第五页，共52页。·抵抗期(resistancestage)

儿茶酚胺↑

肾上腺皮质激素↑↑

·衰竭期(exhaustionstage)

肾上腺皮质激素可仍然↑，

但其受体的数量和亲和力↓

第六页，共52页。第二节发生机制·神经内分泌反应

第七页，共52页。（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统↑结构基础：脑桥蓝斑、上下行纤维、肾上腺髓质中枢效应：兴奋、警觉、紧张、焦虑等情绪反应外周效应：儿茶酚胺水平↑

第八页，共52页。应激时儿茶酚胺分泌↑

交感神经↑→去甲肾上腺素（主要）肾上腺髓质系统↑→肾上腺素（主要）应激时儿茶酚胺分泌↑的机制

应激原→大脑皮质→交感-肾上腺髓质系统↑→CA↑

外周感受器→脑干网状结构第九页，共52页。·应激时儿茶酚胺分泌↑的防御意义增加组织的血液供应（尤其是心、脑、骨骼肌）保证应激时机体对能量需求的增加糖原分解↑→血糖↑←胰高血糖素↑、胰岛素↓脂肪分解↑→游离脂肪酸↑扩张支气管→肺泡通气量↑→提高氧的摄入促进许多激素的分泌→共同对抗应激原胰高血糖素、生长素、甲状腺素等第十页，共52页。·应激时儿茶酚胺分泌↑的不利影响应激性溃疡高血压血液应激综合征缺血再灌注损伤心肌缺血第十一页，共52页。（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统↑结构基础：下丘脑室旁核、腺垂体、肾上腺皮质中枢效应：抑郁、焦虑、厌食等情绪反应，学习与记忆能力下降外周效应：糖皮质激素水平↑

第十二页，共52页。应激时糖皮质激素分泌↑

皮质醇↑应激时糖皮质激素分泌↑的机制应激原→大脑皮质→边缘系统→下丘脑（CRH）→腺垂体

外周感受器→脑干网状结构ACTH肾上腺皮质

GC↑第十三页，共52页。·应激时糖皮质激素分泌↑的防御意义升高血糖GC→蛋白质分解↑→糖异生↑血糖↑GC→外周组织对胰岛素敏感性↓→利用G↓→血糖↑维持循环系统对儿茶酚胺的反应性

保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用稳定细胞膜及溶酶体膜抗炎作用

第十四页，共52页。·应激时糖皮质激素分泌↑的不利影响免疫反应受抑消化性溃疡性腺轴受抑

GC→抑制促性腺素释放激素（GnRH）和黄体生成素（LH）分泌

性细胞对GnRH、LH产生抵抗→性功能减退月经不调或停经泌乳减少第十五页，共52页。·生长发育迟缓

GC→靶细胞对IGF-1产生抵抗

·甲状腺受抑

GC→抑制TRH、TSH分泌

抑制T4向T3转化

·行为改变

抑郁症、异食癖、自杀倾向等

第十六页，共52页。（三）其它激素的变化

胰高血糖素和胰岛素应激→CA↑→胰岛а细胞（β受体）→胰高血糖素↑CA↑→胰岛β细胞（а受体）→胰岛素↓·

胰岛素/胰高血糖素明显↓·β-内啡肽

应激时血浆β-内啡肽明显↑，达正常5-10倍，其升高程度与ACTH平行，均为前黑皮质素原的衍生物。对应激强度具有负向调控作用：第十七页，共52页。1、抑制ACTH、GC的分泌

2、抑制交感-肾上腺髓质系统的活性

3、应激镇痛

4、参与其它多种垂体激素分泌的调节

生长激素（+）、催乳素（+）

抗利尿激素（-）、催产素（-）

·抗利尿激素、醛固酮

应激→交感-肾上腺髓质系统↑→RAAS↑→ADS↑

ADH↑第十八页，共52页。·细胞应激反应

细胞对多种应激原、特别是非心理性应激原，可出现一系列细胞内信号转导和相关基因的激活，表达一些相关的、多半具有保护作用的蛋白质，如AP、HSP、某些酶或细胞因子等，成为机体在细胞、蛋白质、基因水平的应激反应表现

第十九页，共52页。（一）急性期反应蛋白

概念

感染、炎症或组织损伤等应激原可诱发机体出现快速启动的防御性非特异反应，如体温升高，血糖升高，外周血白细胞数增高、核左移，血浆中某些蛋白质浓度升高等，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白质

(AcutePhaseProtein，APP)

少数蛋白在急性期反应时减少，被称为负急性期反应蛋白，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等

第二十页，共52页。·构成

1、凝血蛋白2、蛋白酶抑制剂

3、运输蛋白4、补体：C3

5、其他：C-反应蛋白、血清淀粉样A蛋白

·来源

1、肝细胞合成（主要）2、单核细胞

3、成纤维细胞4、巨噬细胞

5、多形核白细胞6、血管内皮细胞

·机制

单核-吞噬细胞系统释放细胞因子有关第二十一页，共52页。·生物学功能

抑制蛋白酶清除异物和坏死组织抗感染、抗损伤结合、运输功能抗氧自由基

铜蓝蛋白↑→SOD活性↑OH·生成↓其他

Fn↑→促进单核细胞的吞噬功能第二十二页，共52页。（二）热休克蛋白

概念

热应激(或其他应激)时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质

(Heat-ShockProtein，HSP)

又名应激蛋白(stressprotein，SP)

现已发现HSP是一个大家族，而且大多数HSP是细胞的结构蛋白，只是HSP可受应激刺激而生成或生成增加

第二十三页，共52页。·构成

诱导性HSP

结构性HSP生物学特点

诱导的非特异性

存在的广泛性

结构的保守性HSP的结构HSP的结构第二十四页，共52页。·生物学功能结构性HSP---一类重要的“分子伴娘”帮助蛋白质的折叠、移位、复性、降解诱生性HSP---修复或移除应激时受损蛋白质

第二十五页，共52页。·诱导、调节多种应激原（如热、炎症、感染等）→蛋白质变性、聚集或使新生蛋白质错误折叠（异常蛋白质）→暴露出与HSP的结合部位(正常时这些HSP与热休克因子--HeatShockFactor，HSF相结合)→HSP与异常蛋白质结合→HSF游离而聚合成三聚体→向核内移位并与热休克基因上游的起动序列相结合→启动热休克基因的转录→HSP合成↑

第二十六页，共52页。HSP的诱导因素HSP表达的调节第二十七页，共52页。第二十八页，共52页。第三节应激时机体的功能代谢变化

代谢变化能量代谢：明显↑物质代谢：分解↑，合成↓（一）高代谢率（超高代谢）·机制（1）儿茶酚胺↑（2）糖皮质激素↑（3）某些炎症介质↑第二十九页，共52页。·作用

为机体应付紧急情况提供充足的能量

·副作用

机体过度消耗

（二）糖、脂肪、蛋白质代谢

·糖原分解↑、糖异生↑→高血糖、糖尿

·脂肪分解↑、酮体↑→酮血症、酮尿

·蛋白分解↑→低蛋白血症第三十页，共52页。应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化第三十一页，共52页。·机制

（1）儿茶酚胺↑（2）糖皮质激素↑

（3）胰高血糖素↑（4）胰岛素↓

（5）生长激素↑

·作用

（1）为机体应付紧急情况提供充足的能量

（2）为机体合成AP、HSP提供了原料

·副作用

机体过度消耗第三十二页，共52页。·功能变化（一）心血管系统的变化·表现心率↑，心肌收缩力↑，心输出量↑，血压↑，总外周阻力则视应激信号和CNS的调控状况而不同（↑、↓）

·机制

交感-肾上腺髓质系统第三十三页，共52页。（二）消化系统的变化

表现

各种障碍，表现不一精神心理应激→食欲↓、食欲↑腹泻或便秘创伤等应激→应激性溃疡·机制内啡肽和单胺类↑第三十四页，共52页。（三）血液系统的变化表现

（1）非特异性抗感染能力↑（2）凝血能力↑→血液应激综合征

·机制

髓系和巨核细胞系增生第三十五页，共52页。（四）中枢神经系统的变化

表现

“人口拥挤综合征”

·机制（1）儿茶酚胺↑

（2）糖皮质激素↑

（3）大脑边缘系统参与作用第三十六页，共52页。（五）泌尿生殖系统的变化表现

（1）尿少，尿比重升高，水钠排泄减少（2）月经紊乱、闭经、泌乳停止

·机制

（1）儿茶酚胺↑

（2）ADH↑、ADS↑

（3）促性腺激素释放激素（GnRH）↓第三十七页，共52页。（六）免疫系统的变化表现

免疫功能抑制

·机制

（1）儿茶酚胺↑

（2）糖皮质激素↑第三十八页，共52页。第三十九页，共52页。第四节应激与疾病适应性疾病

（1）应激性疾病由应激直接引起的疾病（2）应激相关性疾病以应激作为条件或诱因，在应激状态下加重或加速发生、发展的疾病第四十页，共52页。（一）应激性溃疡

概念

stressulcer

在遭受各类重伤(包括大手术)、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血、穿孔等第四十一页，共52页。·机制胃粘膜缺血基本条件胃腔内H+向粘膜内反向弥散必要条件胃粘膜PG合成↓β-内啡肽对胃粘膜的损伤胆汁酸和溶血卵磷脂的作用糖皮质激素↑酸中毒第四十二页，共52页。（二）原发性高血压目前认为

多种因素参与了高血压的发病，其中心理应激起非常重要的作用应激引起原发性高血压的机制可能是

（1）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统↑（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统↑（3）机体遗传易感性的激活第四十三页，共52页。（三）其他延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction

）

同义词

创伤后应激病（post-traumaticstressdisease,PTSD）

概念

机体在受到严重而剧烈的精神打击（恐怖场面、凶杀场面、恶性交通事件、残酷战争或被强暴等）而引发的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病第四十四页，共52页。

表现

（1）反复出现创伤性体验，做恶梦，易触景生情而增加痛苦

（2）易出现惊恐反应，如心慌、出汗、易惊醒、不敢看电视电影，不与周围人接触等

预后

多数可恢复，少数可达数年之久

·急性心因性反应

（acutepsychogenicreaction

）第四十五页，共52页。

概念

机体由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分至数小时内而引发的功能性精神障碍

表现

（1）伴有情感迟钝的精神运动性抑制，如不言不语、表情淡漠、呆若木鸡

（2）伴有恐惧的精神运动性兴奋，如兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作

预后

多数在数天或一周内缓解第四十六页