病历与电子病历介绍

第一节概述第一页，共88页。1、病历简史（1）什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。第二页，共88页。

使用病历的目的 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。第三页，共88页。（2）病历简史 1）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：准确反映疾病过程、指出疾病的可能原因。着重疾病的描述。当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”

第四页，共88页。公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文第五页，共88页。2）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据。它是现代病历的基本框架。第六页，共88页。3）20世纪60年代，Weed改进了病历的机构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。第七页，共88页。2、病历描述的格式

1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。

第八页，共88页。药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隐血测试。第九页，共88页。

2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。

第十页，共88页。1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。

第十一页，共88页。化验结果1996年2月21日：红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。1996年3月4日：Hg82g/L,大便隐血测试。 X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。第十二页，共88页。3）以问题为中心类型 问题1：急性支气管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，发热。O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。 A：急性支气管炎。 P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。第十三页，共88页。1996年3月4日S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。A：轻微支气管炎。第十四页，共88页。问题2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。 O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。 A：轻微心率失常。 1996年3月4日 S：轻微呼吸短促。 O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。 A：无呼吸困难。第十五页，共88页。问题3：大便颜色深黑 1996年2月21日S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。 O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 S：大便颜色正常。 O：大便隐血检查。 A：无消化道出血症状。 P：维持每日服用阿司匹林32mg。第十六页，共88页。三种病历格式比较：以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。第十七页，共88页。2、纸质病历与电子病历（1）在没有建立HIS的医疗机构中，病历通常手工书写，以纸介质保存，称纸质病历。（2）纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失。 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。第十八页，共88页。（3）电子化病历 在医疗信息系统中病历数据存储在非纸的电子化介质中称电子化病历。 电子病历（CPR、EMR）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。第十九页，共88页。

纸质病历与电子化病历的各自优点：

纸质病历电子化病历方便携带、可同时访问多处数据、报告形式自由、易读性、数据易于浏览、多种查询方式、无须特殊训练、支持结构化数据输入、不像计算机那样丢失数据。决策支持、支持其他数据分析、支持电子数据交换和共享。第二十页，共88页。第二节电子病历的内容第二十一页，共88页。一、电子病历的概念美国电子病历协会：电子病历是用电子方式来保存个人终身健康状况和保健信息。美国国立医学研究所：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整正确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。第二十二页，共88页。电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求第二十三页，共88页。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。第二十四页，共88页。电子化病历的名称：EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)EPR电子病历(ElectronicPatientRecord)CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)EMR电子医疗记录(ElectronicMedicalRecord).第二十五页，共88页。它们的区别在于记录的时间长度及范围。a.时间长度EMR和EPR:历次就诊或治疗信息(接近于ICU记录)EHR：一生(接近于健康档案)b.范围EMR:基于医疗活动EHR:医疗摘要，以及非医学因素第二十六页，共88页。电子病历目的纸质病历:探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师电子病历:解决问题信息的二次利用，更多人获益

第二十七页，共88页。电子病历不是电子化的纸质病历。因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。

第二十八页，共88页。电子病历的二次利用主要包括：

（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。（3）教育与培训。

第二十九页，共88页。（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法。（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。

第三十页，共88页。（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。

第三十一页，共88页。电子病历特征：（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。第三十二页，共88页。（2）包含的信息：观测结果-已经发生了什么处置-决定应该做些什么保健计划-将来应该做些什么

第三十三页，共88页。（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。第三十四页，共88页。（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。

第三十五页，共88页。二、电子病历内容静态信息：纸质病历的全部信息。动态信息：疾病发展过程中产生。门急症电子病历住院电子病历个人电子病历社区电子病历远程医疗电子病历第三十六页，共88页。第三节电子病历的实现第三十七页，共88页。一、电子病历相关技术数据库与数据库管理系统通信与网络技术数据交换技术与术语标准安全技术数据挖掘技术图像处理技术与其它系统集成的接口技术第三十八页，共88页。二、电子病历的编码及标准化(一)HL7医院电子信息交换标准：HL73.0版结合了XML病历信息分三级结构:描述病历头部信息一级结构描述病历各组成节二级结构描述具体内容三级结构第三十九页，共88页。（二）DICOM3.0－医学数字化影像通信标准（三）HIPAA－安全标准HIPAA美国健康保险及责任法案（四）ASTM相关标准美国材料与实验协会E3.11、E1238-94临床与化验检验信息交换的标准第四十页，共88页。三、EPR模型的结构化符合《病历书写暂行规定》不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。可用通用的EPR模型用表格表示：固定、部分可变、完全动态第四十一页，共88页。四、EPR的数据录入（1）自然语言处理 文本数据： 自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别）输入。第四十二页，共88页。（2）结构化文本输入在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持。第四十三页，共88页。五、电子病历中的时间表达 病历中标记时间的重要性： 1）病人病程随时间演变、医生对疾病的变化随时间而加深、治疗方案中的行为都有特定的时间间隔。 2）病历必须对事实做如实反映，过后修改病历是非法的。应通过时间表达事实经过与观点的逐步形成过程。 3）医疗行为必须在恰当的前后背景中解释。如医生采取某一行为，某些现象当时未发生，过后才发生。这种情况下，医生对事后看来是不正确的行为是没有责任的。

第四十四页，共88页。时间表达的方法：绝对时间或相对时间。（并非绝对时间一定优于相对时间，相对时间明了时间间隔。） 注意：病历中时间与其他事件表达的规范性。如应记录，什么时间由谁观察、什么时间由谁录入、什么时间开始应用或执行等。第四十五页，共88页。六、电子病历的目标电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保健组织之间高水平的互操作（interoperability

）。最终目标：全球范围内的互操作初始的目标：单个地区或国家内的互操作第四十六页，共88页。任何一个电子病历产品或系统的标准化的主要好处在于：互操作安全/保密质量/可靠性效率/有效性第四十七页，共88页。

七、电子病历的范围涉及电子病历的所有组成元素，如结构,术语,消息发送,安全,隐私等。

此外，还包括智能决策支持功能（语法的）上的互操作性，以及丰富的知识水平（语义的）上的互操作性。第四十八页，共88页。图1电子病历标准的范围第四十九页，共88页。

电子病历本身的特征和范围，也明确决定了电子病历的标准需求的范围：通常包含单一个体的诊疗信息，初步目标是支持现在的或是将来该个体的医疗活动，主要提供临床信息。例如：第五十页，共88页。出院转诊保健计划临床表现病史摘要急诊数据集电子化的用药记录不良反应报告电子处方在药物试验中个人的健康信息的安全保密第五十一页，共88页。八.电子病历标准的建模视角第五十二页，共88页。表1.电子病历标准的建模视角举例应用视角系统视角业务视角主要的EHR框架或模型

在EHR环境中网络及应用系统观点的基础上

基于医疗保健的功能及过程基础上的EHR观点应用框架或模型帮助将标准分类

例如:1.两水平建模，提出下面标准：框架（参考模型）临床概念模型2.RM-ODP,标准类型:机构信息

例如:1.ISO的卫生信息框架标准，可描述为：.抽象水平主题2.卫生信息基础构成框架，标准有：组织或人群过程第五十三页，共88页。表3.不同层次各类型标准的描述和举例第五十四页，共88页。9.电子病历的组成和结构第五十五页，共88页。图2电子病历的构成第五十六页，共88页。在电子病历参考结构中，有8部分必需的框架结构，它们分别为：1.结构1.1记录组织1.2数据组织1.3数据类型及形式1.4健康概念的表示法第五十七页，共88页。2.过程2.1临床过程2.2记录过程

3通信3.1消息3.2记录交换第五十八页，共88页。隐私与安全隐私与机密性知情同意进入控制数据完整性非否定性（通信术语）访问核查能力第五十九页，共88页。医师及其行为的合法性法律支持参与者临床或管理能力诚实相关医疗活动的表述记录的永久性版本控制第六十页，共88页。伦理对伦理问题的支持消费者/文化消费者问题文化问题发展对EHR结构及EHR系统发展的支持

第六十一页，共88页。电子病历的其它结构性标准文档结构文档的元数据分类应用程序框架技术框架专门的最小数据集以及疾病登记，比如急诊医学，糖尿病，肿瘤，法定的可以更改的疾病。第六十二页，共88页。我国目前的发展阶段第六十三页，共88页。HRS-CIS交互界面第六十四页，共88页。(1)医院层次的研究探索(2)依赖CIS系统的完善(3)没有建立能够管理各医疗机构EPR,进行互操作的HRS系统(4)关于EPR院外应用,尚缺乏一系列标准,如关于EPR内容的数据元素标准、数据集标准（出院、转诊、诊疗计划摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外应用，应依赖报告、消息发送或制定元数据标准。第六十五页，共88页。电子病历开发案例第六十六页，共88页。研究方法按照面向对象的思想，将电子病历分为分析、设计和实现三个阶段。第六十七页，共88页。HL7给出的电子病历设计方法

研究方法参考上述方法学理论，电子病历的研究有以下四个不同的层次：第一层为电子病历分析，其主要工作是对电子病历进行建模，给出一个通用的能够涵盖医院内和院际之间电子病历实现和交换需求的模型。这项工作是电子病历的基础。第六十八页，共88页。第二层为电子病历的设计，其主要工作是在第一层设计的基础上，结核具体的实现技术，给出电子病历的设计模型。第三层为电子病历的实现，即在设计模型的基础上真正实现一个电子病历。第四是电子病历的管理。电子病历无论是在设计、实施的过程中，还是在实现以后，都应有相应的规范来保证电子病历的标准化、共享性和正确性。我们此次研究的重点主要集中在第一和第四层，对第二层中的核心内容进行定性的研究。第六十九页，共88页。研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）

建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）

建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范

给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范

第七十页，共88页。电子病历分析模型该模型包括电子病历的定义、涵盖范围、实现的目标、信息模型和词汇域定义。其中信息模型用来描述临床事件，它们所产生的结果和互相之间的上下文关连。词汇域定义用来支持信息模型的层次结构和属性的编码。在词汇域定义方面我们一是要连接很多已有的很好的术语集（如ICD、SNOMED、LONIC等），这就要对上述术语集进行研究，一是要对电子病历所涉及的数据集进行抽象和定义。第七十一页，共88页。电子病历分析模型HL7对其RIM（ReferenceInformationModel）的基础域的一个描述第七十二页，共88页。电子病历分析模型HL7对其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念类的一个描述第七十三页，共88页。电子病历分析模型HL7对其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念类的一个描述第七十四页，共88页。研究的具体内容建立电子病历分析模型（即：电子病历的体系结构）

建立电子病历核心设计模型（即：电子病历基础架构）

建立电子病历设计、实施和使用后的各种指导和管理规范

给出模板在电子病历中应用的方式、途径和规范

第七十五页，共88页。电子病历核心设计模型有了电子病历的分析模型，我们就要结合具体的实现技术，对电子病历的实现提出具体的、具有指导意义的核心设计模型。具体包括：

第七十六页，共88页。电子病历核心设计模型电子病历的结构化描述

病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。其中既有结构化程度较高的内容，也有大量描述性内容，而且种类繁多、各专科又有不同的特点。同时，由于医学的不断发展，病历的结构组成也会不断发生变化。电子病历的结构应能够保留历史状态、适应发展变化、平衡结构化与自由化需求。

第七十七页，共88页。电子病历核心设计模型信息的集成方法各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务（存储、访问、备份、授权等），电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构，电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。第七十八页，共88页。电子病历核心设计模型长期存储体系提供如同纸张病案库的病历信息长期存储是电子病历系统的基本功能，为此需要建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题，允许不同时期的同类数据采用不同的结构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加，支持病历数据的备份和迁移。第七十九页，共88页。电子病历核心设计模型安全访问控制病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发现；病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了保护病人隐私，访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。第八十页，共88页。电子病历核心设计模型病历访问服务访问服务有两种类型。一种是为最终用户提供基