保乳手术热点与争论-常新忠

1894年Halsted创立乳腺癌根治术

——奠定了肿瘤外科的治疗原则1948年Patey创立乳腺癌改良根治术

——保留胸大肌、切除胸小肌1949年Margottini创立扩大根治术

Wanganste创立超根治术1963年Auchincloss首创改良根治术

——保留胸大、小肌现代乳腺外科的发展历史第一页，共35页。Fisher理论的形成乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率第二页，共35页。Fisher理论的形成一个里程碑式的临床试验NSABPB04（1971年）第三页，共35页。淋巴结阴性组，无论根治术、全乳切除＋放疗还是单纯全乳切除，OS和DFS无差别淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗，OS和DFS无差别第四页，共35页。远处转移在乳腺癌的死因中起绝对重要作用局部区域治疗策略的差异并不影响远处转移的发生第五页，共35页。Halsted的乳腺癌解剖学理论过渡到Fisher的乳腺癌生物学理论手术更小的保乳的可能第六页，共35页。对乳腺癌本质认识的改变“局部病变”到“全身性疾病”循证医学证据

局部复发（%）生存率（%）试验组随访（年）保乳根治保乳根治

NSABPB-06

20

1410

4746

MilanI

20

92

5959

NCI

10

166

7775

EORTC

10

2012

6566

IGR

15

914

7365

DBCG

6

56

7982保乳治疗的理论基础和临床依据第七页，共35页。保乳治疗适应证(1)

肿瘤大小／与乳房大小比例≤3cm单发病灶3-5cm，2～4周期新辅助化疗后肿瘤可缩小到3cm以内NSABP标准≤4cm

肿瘤位置周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2cm

病理类型无特殊要求，但应除外炎性乳癌第八页，共35页。保乳治疗适应证(2)

同侧腋淋巴结N0~1

临床检查无远处转移

患者有保乳要求，并能完成术后放疗张保宁．中国肿瘤2007,16(10):758-760第九页，共35页。第十页，共35页。术前检查MRI的应用问题？第十一页，共35页。第十二页，共35页。术前MRI的应用术前MRI检查较常规检查（钼钯和B超）可多发现10%以上的多中心病灶。但如果不改变术式仍行保乳手术，术后加用放疗后的局部复发率并未见显著增加；而改变术式即行全乳切除的患者，术后生存率也未有显著改善第十三页，共35页。第十四页，共35页。保乳手术比率的问题中国女性保乳率偏低，人种的差异还是观念的差异？技术？西方国家的保乳手术率曾经达到70%以上，近年来有了明显的下降，如何看待？第十五页，共35页。保乳手术比率的问题保乳手术复发率偏高临床发现DCIS等广泛病变的增加相关近年来整形手术的广泛开展和技术提高MRI的应用BRCA1和BRCA2突变的关注和检测患者表示在选择治疗决策时担心癌症复发是她们考虑的最重要因素第十六页，共35页。保乳患者年龄问题年轻乳腺癌患者的保乳问题第十七页，共35页。保乳患者年龄问题NCCN指南的证据显示≤35岁的浸润性乳腺患者复发和再发乳腺癌的发生率高EORTC、DBCG等研究资料显示：年龄≤35岁组保乳手术后的局部复发，是年龄＞35岁组的2-3倍第十八页，共35页。第十九页，共35页。第二十页，共35页。伴有较为广泛的微钙化的导管内癌钼靶的广泛应用使许多临床体检未扪及肿块的乳腺导管内癌(DCIS)得到了早期的诊断弥漫可疑的或癌性微钙化灶是绝对禁忌第二十一页，共35页。伴有较为广泛的微钙化的导管内癌NSABPB-17试验证实局灶性的DCIS用病灶切除术加术后放疗治疗,可获得极低的同侧乳房浸润性肿瘤复发率(8年仅3.9%)NSABPB24试验证实包括广泛性弥漫性DCIS及切缘阳性的病人在内,不论病灶切缘情况或有无粉刺性坏死情况,同侧浸润性乳腺癌复发率都因服用他莫昔芬而显著降低第二十二页，共35页。第二十三页，共35页。第二十四页，共35页。接近乳头乳晕的肿瘤

关于整形保乳的应用问题T2肿瘤的乳头累及率平均为33％，T3超过50％，保留NAC乳房切除手术可能会导致难以接受的高局部复发危险，因此不应提倡第二十五页，共35页。第二十六页，共35页。第二十七页，共35页。新辅助化疗后的保乳切缘如何确定？如何标记？考虑肿瘤的退缩方式？术后随访局部复发怎样？第二十八页，共35页。新辅助化疗后的保乳

降期后保乳率明显提高但复发率高于原本即可保乳者

B-18：前者复发率14.5％，后者6.9％,p=0.04

EORTC10902:

降期后生存期低于原本即可保乳者，p=0.04第二十九页，共35页。脉管侵犯的问题第三十页，共35页。第三十一页，共35页。第三十二页，共35页。保乳术后复发的处理再次保乳还是全切？首次做前哨，复发后是否还做前哨？第三十三页，共35页。保乳术后复发