常用护理诊断、措施与依据

呼吸衰竭七、治疗要点八、护理诊断及措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题一、概念二、病因与发病机制三、病理生理四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点第一页，共54页。本节重点1.名词:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型及诊断标准3.氧疗问题第二页，共54页。[概念]呼吸衰竭指各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。称为呼吸衰竭。第三页，共54页。第四页，共54页。（一）病因在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。1.呼吸系统疾病:慢性支气管炎2.神经系统及呼吸肌肉疾病:脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎。[病因与发病机制]第五页，共54页。（二）发病机制1.肺泡通气不足2.通气与血流比例失调:肺泡通气与血流比例,正常应保持在0.8。若V/Q<0.8，则产生右至左肺动静脉样分流；V/Q>0.8，生理死腔增多。V/Q失调最终引起缺O2而无CO2潴留。第六页，共54页。

3.弥散障碍:氧的弥散能力仅为CO2的1/20，故弥散障碍时产生单纯性缺氧。第七页，共54页。正常肺部气体交换第八页，共54页。通气减少第九页，共54页。呼衰抢救情况第十页，共54页。病因第十一页，共54页。(一）对中枢神经系统的影响轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍，缺O2加重，可导致烦躁不安、神志恍惚、谵妄、甚至昏迷。CO2潴留降低脑细胞兴奋性，若CO2继续升高皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。[病理生理]第十二页，共54页。（二）对循环系统的影响心率加快、心搏量增加、血压上升，引起肺动脉收缩，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压、右心负荷加重。PaCO2轻、中度升高，使浅表毛细血管和静脉扩张，病人四肢红润、温暖、多汗。第十三页，共54页。（三）对呼吸的影响CO2浓度增加时，通气量明显增加，CO2过分升高时，呼吸中枢受抑制，通气量反而下降。

(四）对电解质、酸碱平衡的影响严重缺CO2抑制细胞能量代谢，导致代谢性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。第十四页，共54页。（五）对肝肾功能的影响:缺O2可损害肝细胞，使谷丙转氨酶升高，当PaO2<40mmHg，PaCO2>65mmHg时，肾血管收缩，肾功能受抑制，尿量减少。第十五页，共54页。对各脏器的影响第十六页，共54页。[临床表现]（一）呼吸困难（二）发绀（三）精神神经症状:慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病。第十七页，共54页。

肺性脑病

表现神志淡漠，甚至谵妄、扑翼样震颤、昏睡、间歇抽搐、昏迷等。（四）血液循环系统症状早期心率增加、血压升高；晚期严重缺氧，酸中毒引起循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。

第十八页，共54页。[实验室及其他检查]1.血气分析:

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHgPH:低于7.35为失代偿性酸中毒高于7.45为失代偿性碱中毒。剩余碱（BE）:为机体代谢性酸碱失衡的定量指标，代谢性酸中毒时，BE负值增大；代谢性碱中毒时，BE正值增大。第十九页，共54页。第二十页，共54页。第二十一页，共54页。

CO2CP:在一定程度上反映呼吸性酸中毒的严重程度。代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒时CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时CO2CP升高。第二十二页，共54页。

2.电解质:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，常伴有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。第二十三页，共54页。[诊断要点]在海平面大气压下，静息状态呼吸室内空气时，PaO2<60mmHg，或伴PaCO2>50mmHg，即可诊断为呼吸衰竭。

动脉血气测定是诊断呼吸衰竭的重要手段。第二十四页，共54页。诊断标准第二十五页，共54页。[治疗要点](一）建立通畅的气道1.清除呼吸道分泌物2.缓解支气管痉挛3.祛痰剂的应用；必要时建立气管插管或气管切开等人工气道。第二十六页，共54页。（二）氧疗PaO2＜55mmHg为必须氧疗。Ⅰ型呼吸衰竭可用一般流量，2～4L/min）Ⅱ型呼吸衰竭如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上时，应持续低氧流量（1～2L/min）、低浓度（<30%）吸氧。第二十七页，共54页。（三）增加通气量，减少CO2潴留1.呼吸兴奋剂2.机械通气（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1.呼吸性酸中毒:主要的治疗措施是改善通气，维持有效的通气量。严重者可以给予碱性药。

第二十八页，共54页。2.代谢性酸中毒:若pH<7.20，可给予碱性药。3.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:低血钾、低血氯，补充碱性药过量，治疗中PaO2下降过快。4.呼吸性碱中毒：电解质紊乱，以低钾、低氯、低钠最为常见。第二十九页，共54页。（五）脱水治疗(六）控制感染，积极治疗原发病1.控制感染2.病因治疗（七）并发症的防治（八）营养支持第三十页，共54页。治疗第三十一页，共54页。

[常用护理诊断、措施及依据]

1．气体交换受损与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。

1)病情观察评估病人的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度。第三十二页，共54页。监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常的情况。观察缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；监测动脉血气分析值。评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射。及时了解尿常规、血电解质检查结果。-第三十三页，共54页。(2)氧疗的护理氧疗能提高肺泡内氧分压，提高Pa02和Sa02；减轻组织损伤，恢复脏器功能；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。因此，应按医嘱实施正确氧疗。应注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。第三十四页，共54页。应根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，达到既保证氧疗效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧气的湿化。输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持其清洁与通畅，定时更换消毒。向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。第三十五页，共54页。(3)指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能。

第三十六页，共54页。(4)休息与活动根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划。第三十七页，共54页。(5)心理护理呼衰的病人常对病情和预后有顾虑、心情忧郁、对治疗丧失信心，应多了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气。

第三十八页，共54页。(6)用药护理观察疗效及不良反应。①茶碱类、β2受体兴奋剂等药物，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻力，改善气道功能，缓解呼吸困难。指导病人正确使用支气管解痉气雾剂，减轻支气管痉挛。②呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，适当提高吸人氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。第三十九页，共54页。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。③Ⅱ型呼衰病人常因呼吸困难、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起烦躁不安、失眠，禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮，以防止发生呼吸抑制。第四十页，共54页。(7)配合抢救发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理。(8)机械通气的护理详见“机械通气”节。

第四十一页，共54页。2．清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力有关。(1)保持呼吸道通畅，促进痰液引流，在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。①指导并协助病人进行有效的咳嗽、咳痰。

第四十二页，共54页。②每1—2h翻身1次，并给予拍背。③严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引。如有气管插管或气管切开，则给予气管内负压吸引吸痰，必要时也可用纤支镜吸痰并冲洗。④吸痰时应注意无菌操作。⑤饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，便于咳出。

第四十三页，共54页。(2)痰的观察与记录注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。(3)应用抗生素的护理正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。

第四十四页，共54页。

[其他护理诊断]1．自理能力缺陷2．营养失调：低于机体需要量3．语言沟通障碍4．潜在并发症肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。

第四十五页，共54页。

[保健指导]1，向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。2．鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽、咳痰技术。3．遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法。

第四十六页，共54页。4．指导病人制定合理的活动与休息。5．增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。①鼓励病人进行耐寒锻炼如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。第四十七页，共54页。②指导病人合理安排膳食。③避免吸人刺激性气体，戒烟。④避免劳累、情绪激动等。⑤少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触。6．若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重尽早就医。第四十八页，共54页。

[预后]呼吸衰竭的预后不仅取决于其病情严重程度，还取决于原发病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是预防和及时控制呼吸道感染等诱因，尽可能延缓肺功能恶化的进程，提高生活质量。

第四十九页，共54页。

单选题1.临床上，呼衰的分类，最常用的分类方法是？A.按病情缓急分类B.按血气分析分类C.按器官分类D.按病理生理分类2.引起呼衰的病因最常见的是A.重症肺结核B.肺间质纤维C.慢性阻塞性肺疾病D.胸部手术第五十页，共54页。2.有关呼衰的诊断标准，下列哪项最可靠A.Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHgB.pH<7.35C.严重呼吸困难D.严重紫绀第五十一页，共54页。

名词解释1.肺性