基础护理生命体征测量

基础护理生命体征测量第1页/共47页测量的意义

体温的测量脉搏的测量呼吸的测量四一二三主要内容血压的测量操作标准解读五六第2页/共47页生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据。

是护士一定要掌握的基本技能。一、测量的意义第3页/共47页二、体温的测量

体温：也称体核温度，是人体内部的温度，是人体在新陈代谢和骨骼肌的运动过程中不断产生热能的结果。水银体温计第4页/共47页部位正常范围（℃）腋窝36.0～37.0口腔36.3～37.2直肠36.5～37.7

二、体温的测量第5页/共47页低热：37.5～37.9℃中等度热：38.0～38.9℃高热：39.0～40.9℃超高热：41℃以上当体温低于35℃时称为体温不升发热体温过低二、体温的测量第6页/共47页二、体温的测量准备护士：核对，选择部位用物：检查体温计，擦干，至35℃以下向病人解释：目的和方法测试A、口温：口表水银端放热窝→闭口→3分钟取出B、腋温：擦干腋下→水银端置腋深处→夹紧10分钟取出C、肛温：露出臀部→润肛表→水银端插入直肠（3—4cm）→3分钟取出→擦拭肛门读数擦净体温表→读数→记录→甩水银→恢复体位处置清点数目→清洁、消毒第7页/共47页闭口勿咬舌下热窝时间：3-5分钟二、体温的测量—口温第8页/共47页先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧时间：10分钟二、体温的测量—腋温第9页/共47页

时间：3分钟适用：婴幼儿、昏迷润滑，将肛表水银端插入3-4cm，手扶二、体温的测量—肛温第10页/共47页注意事项1、婴幼儿、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者特殊患者不宜测口温，测体温时应当守侯身旁。2、有影响因素时，推迟30分钟测量。3、体温和病情不符，复测体温。4、极度消瘦的患者不宜测腋温。5、如不慎咬破汞温度计，应及时处理，并尽快清理口腔内残渣，并口服蛋清、牛奶，延缓汞的吸收。二、体温的测量第11页/共47页三、脉搏的测量脉搏：随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉血管壁相应的出现扩张和回缩的搏动，在表浅动脉上可摸到动脉搏动。正常脉搏成人：60～100次/分,

儿童比成人快，与呼吸的比例约为4:1～5:1。脉律规则，每搏强弱相等，柔软、有弹性第12页/共47页频率异常节律异常脉搏强弱速脉：成人脉率每分钟超过100次/分缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分洪脉、丝脉间歇脉（早搏）、二联律、三联律、脉搏短绌三、脉搏的测量第13页/共47页脉搏短绌：多见于房颤病人，在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细数，强弱不等，快慢不一，听诊心率完全不规则。三、脉搏的测量第14页/共47页护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上正常脉搏测30秒脉搏短绌两名护士同时测量：一人听心率,一人测脉率,测1分钟三、脉搏的测量第15页/共47页测量部位第16页/共47页注意事项1、不可用拇指诊脉2、为偏瘫病人诊脉，应选择健侧肢体3、如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1分钟4、病人若有剧烈活动应该休息20分钟后测量5、要连续动态观察三、脉搏的测量第17页/共47页呼吸：机体与外界环境之间的气体交换，气体排出体外的过程称呼气，气体进入肺的过程称吸气。

四、呼吸的测量正常成人呼吸为16～20次特点：节律规则、均匀无声、不费力女性：胸式呼吸男性和儿童：腹式呼吸第18页/共47页频率异常节律异常深度异常音响异常呼吸困难四、呼吸的测量呼吸异常第19页/共47页频率异常：呼吸过快：频率快而有规律>24次／分，高热、缺氧、疼痛、体力劳动、甲亢呼吸过慢：频率缓慢有规律，<12次／分，麻醉药或镇静剂过量、颅脑病变四、呼吸的测量第20页/共47页间断呼吸潮式呼吸四、呼吸的测量节律异常第21页/共47页呼吸浅快呼吸过度深度异常四、呼吸的测量第22页/共47页1蝉鸣样呼吸2鼾声呼吸四、呼吸的测量音响异常：第23页/共47页四、呼吸的测量.客观上表现为呼吸费力呼吸困难主观上感觉空气不足第24页/共47页测量方法四、呼吸的测量一二测量呼吸最好与测量脉搏同时进行，一般数病人胸腹起伏运动次数，也可把手放在病人的胸或腹部监测。

对危重病人、呼吸微弱或者不易观察时，可用少许棉丝置于鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数、计数一分钟。第25页/共47页四、呼吸的测量注意事项1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2、在患者安静时测量呼吸。3、呼吸不规律的患者及婴儿应测量一分钟。第26页/共47页血压：在血管中流动着的血液对血管壁的侧压力。

五、血压的测量血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态，血压变化未及时发现，轻者可引起某脏器的功能障碍衰竭，如脑肾；严重能直接导致病人死亡。第27页/共47页五、血压的测量正常血压：

收缩压90～139mmHg舒张压60～89mmHg脉压差30～40mmHg第28页/共47页异常血压（一）高血压

指未服抗高血压药的情况下，成人≥140mmHg／≥90mmHg（二）低血压

指血压低于正常范围且有明显的血容量不足的表现≤90mmHg／≤60mmHg五、血压的测量第29页/共47页血压计的构造袖带加压气球压力活门玻璃管标尺水银槽第30页/共47页

血压偏高

袖带过窄袖带过松手臂低于心脏袖带气体未放尽气球球囊漏气环境及精神因素血压偏低

袖带过宽袖带过紧手臂高于心脏血压计水银足五、血压的测量引起误差的因素第31页/共47页准备测量测毕护士：衣帽整齐用物：携至床旁病人：休息、体位暴露→臂→伸肘，掌心向上→放置血压计→缠带→听诊器置肘窝搏动处→开水银槽开关→关闭气囊开关→注气→放气听音→解袖带→关水银槽开关记录，整理测量血压的步骤第32页/共47页

打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关

驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜第33页/共47页听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20--30mmHg第34页/共47页

缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。

当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。第35页/共47页测量结束，排尽袖带内余气，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45°，使水银全部流回槽内，关闭开关，盖上盒盖，平稳放置第36页/共47页注意事项1.测量部位的手臂（肱动脉）与心脏在同一水平面。坐位时平第四肋间；卧位时平腋中线；测量者视线与血压计刻度平行。

2.听不清或异常应复测,充气不可过猛、过高，防止水银外溢；放气不可过快过慢，以免读值误差。

3.需密切观察血压者做到“四定”

定时间定部位定体位定血压计五、血压的测量第37页/共47页五、血压的测量注意事项4、偏瘫病人应在健侧手臂上测量血压。

5、血压计要定期检查保持准确性,防止水银不足造成误差。用后要平放,不可倒置,关闭水银槽开关时，将血压计盒盖向右倾斜45°，使水银回流入水银槽内，袖带气放尽平卷放入盒内,要轻关避免玻璃管压碎。第38页/共47页六、操作标准解读第39页/共47页项目质量标准备注目的（5分）1、判断体温、脉搏、呼吸有无异常（1分）

2、动态监测体温、脉搏、呼吸变化（1分）

3、护理人员通过观察体温、脉搏、呼吸的变化，了解疾病的发生、发展及转归，协助医生做出正确的诊断，并为预防、诊断、治疗、护理提供依据（3分）口述准备（10分）1、衣帽整洁，规范洗手，戴口罩（2分）

2、用物准备齐全（8分）用物缺1项扣1分评估（5分）1、评估体温计的质量及种类，根据病情需要选择合适的测体温方法（2分）

2、评估患者的体温、脉搏、呼吸是否异常（2分）

3、向病人解释（1分）（1）xx（尊称）：您好，现在给您测量体温，请您配合一下，好吗？请您夹紧体温计，好吗？请您张开嘴！好的，闭口，用鼻呼吸，不要咬体温计！体温已经测量完毕，谢谢您的配合（2）xx（尊称）：您好，现在给您测量脉搏，请您配合一下，好吗？脉搏已经测量完毕，谢谢您的配合（3）xx（尊称）：您好，现在给您测量呼吸频率，请您配合一下，好吗？呼吸频率已经测量完毕，谢谢您的配合口述体温、脉搏、呼吸测量操作评分标准第40页/共47页操作（70分）1、体温（T）（1）备齐用物，将已消毒的体温计用纱布拭干，并检查是否已甩至35℃以下，放入测温盘内，清点数量（5分）（2）向患者说明测体温的方法（根据病情需要选择测量方法）（5分）1）腋下测量法①核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（5分）②解开患者衣扣，有汗时用毛巾擦干其腋下（5分）③将体温计水银端放于患者腋窝深处，贴近皮肤（7分）④让患者曲臂过胸夹紧体温计（5分）⑤10min后取出（5分）⑥将体温计擦净，读数，记录（7分）2）口腔测量法①核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（5分）②将口表水银端斜放于患者舌下（5分）③嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温计（10分）④3min后取出（7分）⑤擦净，读数，记录（7分）3）直肠测量法①核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作。必要时用屏风遮挡患者（5分）②使患者侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露臀部（5分）③用2%肥皂液或石蜡油润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm，婴儿1.25cm，幼儿2.5cm（5分）④3min后取出（2分）⑤擦净肛表（2分）⑥用卫生纸擦净患者肛门，协助其卧于舒适位置（5分）⑦读数，记录（5分）⑧甩下体温计的水银至35℃以下，放入盛有消毒液的容器内（53种测量体温法均需边操作边口述第41页/共47页操作（70分）

2、脉搏（P，以桡动脉为例）（1）核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（3分）（2）患者取卧位或坐位，将手臂放在舒适的位置（2分）（3）将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，压力适中，以能清楚测得脉搏波动为宜（2分）（4）正常脉搏测0.5min，乘以2，即为每分钟脉搏数；异常脉搏应测1min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min（4分）（5）记录每分钟脉搏数（2分）

3、呼吸（R）

（1）核对、解释、询问、观察，以便确定患者，取得合作（2分）（2）将手仍按在患者手腕上（2分）（3）观察患者胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）（2分）（4）计数1min(2分）（5）记录每分钟呼吸数（2分）（6）安置好患者，整理用物。正确绘制体温、脉搏、呼吸于体温单上（3分）3种测量体温法均需边操作边口述第42页/共47页标准（5分）1、体温计测试合格，消毒符合要求，体温表甩至35℃以下（1分）

2、视病情需要选择合适的测量方法（1分）

3、患者卧位舒适防止疲劳，切脉方法准确（1分）

4、能正确判断异常呼吸、异常脉搏及异常体温（1分）

5、记录准确，体温计无破损、无遗失（0.5分）

6、从备齐用物到正确绘制T、P、R于体温单上，全程15min（0.5分）超过30s扣1分注意事项（5分）1、测体温前后，清点体温计数量，检查体温计有无破损（0.3分）

2、定期检查体温计的准确性（0.3分）

3、测口温禁忌症：婴幼儿、精神异常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手术者、张口呼吸的患者等。进食或面颊部冷热敷者，应间隔30min后再测体温（0.3分）

4、测肛温禁忌症：腹泻及直肠、肛门手术者、心肌梗死患者（0.3分）

5、测腋温禁忌症：腋下有创伤、手术或有炎症者；腋下出汗较多者；肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者（0.3分）

6、发现体温与病情不符合时，可在床旁监督测量，必要时作口温、肛温对照（0.3分）

7、测口温不慎咬破体温计而吞下水银时可立即口服大量蛋白水或牛奶。在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物（0.3分）

8、体温计不能放在高于42℃的热水中清洗消毒，避免爆裂（0.3分）

9、测脉率时，患者如有剧烈活动，应先休息20min再测（0.3分）

10、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉易与患者的脉搏相混淆（0.3分）

11、如发现脉搏短绌，应有两人同时测，一人测脉搏，一人听心率，以心率/脉搏/分形式记录（0.5分）

12、数呼吸时不应引起患者注意（0.5分）

13、腋窝用冰袋或热水袋者，应撤去冰袋或热水袋30min后再测腋窝（1分）口述总分100分第43页/共47页

血压测量技术（一）目的：1、测量、记录患者的血压，判断有无异常情况；2、监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（二）指导患者：1、告知患者测血压时的注意事项；2、根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。（三）注意事项：1、保持测量者视线与血压计刻度平行；2、长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计；3、按照要求选择合适袖带；4、若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。项目评分标准及细则分值扣分原因得分准备质量10分1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩；（少一项扣1分）2、用物：血压计、听诊器、记录本、笔；、用物：血压计、听诊器、记录本、笔；（少一种扣1分）3、检查血压计的玻璃管有无裂损、水银有无漏出、加压气球、橡胶管有无老化、漏气、听诊器是否完好等；（未做不得分）334

血压测量技术操作评分标准第44页/共47页操作流程质量70分1、携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明目的、方法、注意事项。评估患者情绪及病情，嘱其安静；（少一项扣0.5分）2、患者取坐位或仰卧位，协助患者脱去测量侧衣袖，或将衣袖卷至肩部，露出臂部，手掌向上，肘部伸直；（不符合要求扣2分）3、打开血压计，保